Приложение 1. Заявление о принятии на учет

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
комитетом ЖКХ, ТЭК, транспорта и связи администрации
Энгельсского муниципального района муниципальной
услуги "Принятие граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях по договорам
социального найма"
(с изменениями от 27 июня 2014 г.)

                   Главе администрации Энгельсского муниципального района

                   ______________________________________________________

                   Адрес:________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   Паспорт серии ____________ N _________________________

                   Выдан ________________________________________________

                                            (кем)

                   ______________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

                   Тел. _________________________________________________

                              Заявление

     Прошу Вас принять меня на учет в качестве  нуждающегося    в   жилом

помещении,    предоставляемом    по   договору   социального   найма   из

муниципального жилищного фонда муниципального  образования  город Энгельс

Энгельсского муниципального района Саратовской  области  по   основаниям,

предусмотренным статьей 51 ЖК РФ, с составом семьи ______ человек(-а).

     1. Заявитель _______________ ____________________________ __________

                      (Ф.И.О.)    (число, месяц, год рождения)  (подпись)

     2. _________________________ ____________________________ __________

          (родственные отношение  (число, месяц, год рождения)  (подпись)

            к заявителю, Ф.И.О.)

     3. _________________________ ____________________________ __________

          (родственные отношение  (число, месяц, год рождения)  (подпись)

            к заявителю, Ф.И.О.)

     4. _________________________ ____________________________ __________

          (родственные отношение  (число, месяц, год рождения)  (подпись)

            к заявителю, Ф.И.О.)

     5. _________________________ ____________________________ __________

          (родственные отношение  (число, месяц, год рождения)  (подпись)

            к заявителю, Ф.И.О.)

     К заявлению прилагаю документы согласно перечню,    предусмотренному

статьей 4 Закона Саратовской   области    от 28.04.2005 года N 39-ЗСО  "О

предоставлении жилых помещений в Саратовской области".

     Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а

также в случае улучшения жилищных условий или при  возникновении   других

обстоятельств, при которых необходимость    в    предоставлении    жилого

помещения отпадет, обязуюсь проинформировать не позднее 30 дней  со   дня

возникновения таких изменений.

     В течение пяти лет, предшествующих дате написания заявления,   члены

моей семьи действия по ухудшению своих жилищных условий не совершали

     Документы приняты "__" _______ 20__ г. _____________________________

                                            (подпись специалиста отдела)

     Расписка о принятии документов получена "_____" ____________ 20__ г.

 ____________________________

     (подпись заявителя)

________________________________________________________________________*

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать:	Отметить нужное (знаком V)
через ГКУ СО "МФЦ"
через орган, предоставляющий муниципальную услугу

"__" _______ 20__ г. ___________________ ________________________________

     (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

_____________________________

     * Заполняется в случае подачи заявления через ГКУ СО "МФЦ"

Угловой штамп