Приложение. Заявление на предоставление меры социальной поддержки на частичное возмещение понесенных расходов, связанных с газификацией жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Саратовской области от 30 апреля 2015 г. N 205-П настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Положению о порядке предоставления меры

социальной поддержки отдельным категориям

граждан на частичное возмещение расходов, связанных

с газификацией жилых помещений в сельских

населенных пунктах Саратовской области
(с изменениями от 30 апреля 2015 г.)

                               Руководителю ____________________________

                                                   (название органа

                                _________________________________________

                                       социальной защиты населения)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу ___________________________________________________

                                 (индекс, адрес регистрации

________________________________________________________________________,

                          по месту жительства)

контактный телефон _____________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность, _______________ серия ________________

                                     (название)

номер _____________, выдан ______________________________________________

                                 (выдавший орган, дата выдачи)

прошу в соответствии с Законом  Саратовской  области  от 31 октября 2008 

года N 276-ЗСО  "О  предоставлении  меры  социальной поддержки  отдельным

категориям  граждан  на  частичное   возмещение   расходов,  связанных  с

газификацией  жилых  помещений в  сельских населенных пунктах Саратовской

области" предоставить   мне   меру   социальной  поддержки  на  частичное

возмещение понесенных мною расходов,  связанных   с  газификацией  жилого

помещения, принадлежащего мне на праве собственности и являющегося местом

моего жительства, находящегося в сельском населенном  пункте  Саратовской

области по адресу:

_________________________________________________________________________

                                  (адрес)

     О себе дополнительно сообщаю:

     являюсь  получателем  в ГУ - управлении Пенсионного фонда Российской

Федерации в ______________________________ районе Саратовской области при

газификации жилого помещения трудовой пенсии по старости, трудовой пенсии

по инвалидности  (нужное  подчеркнуть)  и на  момент обращения  за  мерой

социальной поддержки - страховой пенсии по старости,  страховой пенсии по

инвалидности (нужное подчеркнуть);

     являюсь,  не являюсь  (нужное  подчеркнуть)  получателем  пенсии  за

выслугу лет или пенсии по инвалидности,  установленной  в соответствии  с

Законом Российской Федерации  "О пенсионном обеспечении лиц,  проходивших

военную службу,  органах по контролю  за оборотом наркотических средств и

психотропных  веществ,   учреждениях  и  органах  уголовно-исполнительной

системы, и их семей", в _________________________________________________

                                (если являетесь, то указать орган,

_________________________________________________________________________

              в котором осуществляется пенсионное обеспечение)

     являюсь неработающим пенсионером.

     Для  назначения  меры  социальной  поддержки  представляю  следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

     Прошу   перечислить   предоставленную  мне  в   виде  единовременной

социальной выплаты меру социальной поддержки (указать способ выплаты):

     на счет по вкладу N _________________________________, открытый мною

в кредитной организации _________________________________________________

                               (название кредитной организации)

N ____________________________________________;

    (номер отделения кредитной организации)

    через организации почтовой связи, почтовое отделение N _____________.

"___" ____________ 20__ г.                           ____________________

                                                      (подпись заявителя)

Документы принял:

Дата _______________              Подпись специалиста ___________________

Зарегистрировано N ______________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы о предоставлении гр. _________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. заявителя)

меры социальной поддержки в соответствии с Законом Саратовской области от

31  октября  2008 года  N 276-ЗСО  "О  предоставлении   меры   социальной

поддержки отдельным категориям граждан на частичное возмещение  расходов,

связанных с газификацией жилых помещений в  сельских  населенных  пунктах

Саратовской области" приняты "___" _____________ 200__ г.

     Заявление зарегистрировано под N _____________

_______________________________________________    ______________________

       (фамилия и инициалы специалиста,             (подпись специалиста)

            принявшего документы)

контактный тел. __________________________