Приложение N 2. Анкета участника отбора

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 2
к Положению о порядке отбора исполнителей для
осуществления деятельности по перемещению
задержанных транспортных средств категорий "М2", "М3",
"N", "О" на специализированные стоянки,
их хранению и возврату

                             Анкета

                        участника отбора

     1.1. Полное наименование ___________________________________________

                             (Ф.И.О. для индивидуальных предпринимателей)

     1.2. Сокращенное наименование ______________________________________

     1.3. Юридический   адрес  (место  регистрации   для   индивидуальных

предпринимателей) _______________________________________________________

     1.4. Местонахождение офиса _________________________________________

_________________________________________________________________________

              (почтовый индекс, страна, область, город, улица, дом, офис)

     1.5. Телефон _______________________________________________________

     1.6. Факс ______________________________________________________

     1.7. Адрес электронной почты _______________________________________

     1.8. Сведения о государственной регистрации:

     Регистрирующий орган _______________________________________________

     Регистрационный номер ______________ Дата регистрации ______________

     1.9. Идентификационный номер налогоплательщика ._._._._._._._._._._.

     1.10. Код ОКОНХ ____________________________________________________

     1.11. Код ОКПО _____________________________________________________

     1.12. Основной вид деятельности ____________________________________

     1.13. Собственность (для юридических лиц):

     1.13.1. Российская: __________ процентов, в том числе:

     государственная ____________ процентов,

     муниципальная _____________ процентов,

     частная ______________ процентов.

     1.13.2. Иностранная _________ процентов.

     1.14. Численность работников ____________ человек.

     1.15. Банковские реквизиты _________________________________________

     1.16.  Настоящим  сообщаю  о  наличии  у  участника  отбора трудовых

ресурсов,    финансовых   средств,  оборудования  и  других  материальных

возможностей,   необходимых  для  выполнения  договора  об  осуществлении

деятельности  по  перемещению  транспортных средств категорий "М2", "М3",

"N",  "О", задержанных в соответствии со статьей 27.13 Кодекса Российской

Федерации  об  административных  правонарушениях,  на  специализированные

стоянки,  их  хранению  и  возврату, об отсутствии арестов, наложенных на

имущество    участника  отбора,  об  отсутствии  вынесенных  в  отношении

участника  отбора  государственными  органами  решений  о приостановлении

деятельности,    об  отсутствии  решения  о  признании  участника  отбора

несостоятельным  (банкротом),  о  том, что участник отбора не находится в

процессе ликвидации, реорганизации.

     1.17. Руководитель (индивидуальный предприниматель) ________________

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

_______________________   _________________   ___________________________

      (должность)             (подпись)               (Ф.И.О.)

     1.18.  Даю  согласие  на  обработку  содержащихся  в  приложенных  к

настоящему  заявлению  документах  персональных  данных  в соответствии с

Федеральным законом "О персональных данных".

Дата

М.П. (при наличии печати)

     Настоящим  обязуюсь представить по требованию уполномоченного органа

документы, подтверждающие достоверность данных сведений.