Приложение N 2. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития
Саратовской области государственной услуги
по назначению пособия на погребение членам
семей или лицам, взявшим на себя организацию
похорон граждан, погибших в результате катастрофы
на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие
лучевой болезни и других заболеваний,
возникших в связи с чернобыльской катастрофой,
а также умерших граждан из числа инвалидов
вследствие чернобыльской катастрофы

                            Начальнику территориального органа

                            _____________________________________________

                             (наименование органа соц. защиты населения)

                            от __________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                            Дата рождения _______________________________

                            Паспорт: серия __________ номер _____________

                            Выдан _______________________________________

                            Проживающего (ей) по адресу _________________

                            _____________________________________________

                              (адрес регистрации заявителя)

                            телефон _____________________________________

                             Заявление

     Прошу  назначить  пособие  на  погребение  в соответствии  с  частью

четвертой статьи 14  Закона  Российской  Федерации  "О  социальной защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС".

     Сообщаю, что выплата социального пособия на погребение _____________

_______________________________ не производилась.

      (ФИО умершего)

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии  с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

дата _________________                          подпись _________________

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы на  назначение пособия  на  погребение  лицам,

взявшим  на  себя  организацию  похорон  граждан,  погибших в  результате

катастрофы  на Чернобыльской АЭС,  либо умерших вследствие заболеваний  в

связи с чернобыльской катастрофой гр. ___________________________________

                                                 (ФИО заявителя)

приняты "___" _________________ 20__ г.

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                             (рег. номер заявления)

"___" _________________ 20__ г.       ___________________________________

            (дата)                            (подпись специалиста)

     Тел. территориального органа Министерства __________________________

     Время приема заявителей ____________________________________________