Приложение N 4. Заявление о составе семьи

Приложение N 4
к административному регламентупредоставления министерством социального развития
Саратовской области государственной услуги
по выплате ежемесячного пособия на ребенка

                            В орган социальной защиты населения _________

                            _____________________________________________

                                     (наименование района, города)

                            от _________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            зарегистрированного по месту жительства и

                            (или) по месту пребывания*(1)

                                         (нужное подчеркнуть)

                            _____________________________________________

                            (индекс, адрес заявителя, период регистрации)

                            Документ, удостоверяющий личность (паспорт)

                            серия _________________ N ___________________

                            выдан _______________________________________

                            дата выдачи "____" __________________ ____ г.

                                   Заявление

     О составе и доходах семьи сообщаю:

     1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(2), учащийся, безработный*(3), инвалид*(4), т. д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     2. Наличие земельного пая (участка) _________, площадь _________ га.

     3. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок _____________ га; количество пчелосемей ________; крупный рогатый

скот _____; свиньи _______, овцы ____, куры ______.

     4. За расчетный период с ____________ 2___ г. по ___________ 2___ г.

из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота ___ кг, свинина ____ кг,

баранина ____ кг, мясо кур ____ кг, молоко ____ кг, мед ___ кг, картофель

___ кг, яйца куриные ____ десяток штук.

     5. Доходы семьи по каждому члену семьи   (в рублях)   за   расчетный

период с _____________ 2__ г. по _____________ 2__ г.*(1)

N п/п	Вид дохода	________ ф.и.о. члена семьи	________ ф.и.о. члена семьи	________ ф.и.о. члена семьи	________ ф.и.о. члена семьи	________ ф.и.о. члена семьи	________ ф.и.о. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за: ______________ 20___ г. ______________ 20___ г. ______________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
2.	Пенсии и доплаты к ним (в руб.) за: ______________ 20___ г. ______________ 20___ г. ______________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
3.	Стипендия (в руб.) за: ______________ 20___ г. ______________ 20___ г. ______________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
4.	Получаемые алименты (в руб.) за: ______________ 20___ г. ______________ 20___ г. ______________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
5.	Пособия по безработице (в руб.) за: ______________ 20___ г. ______________ 20___ г. ______________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
6.	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за: ______________ 20___ г. ______________ 20___ г. ______________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за: ______________ 20___ г. ______________ 20___ г. ______________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (в руб.) за: ______________ 20___ г. ______________ 20___ г. ______________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
9.	Льготы и компенсации (в руб.) за: ______________ 20___ г. ______________ 20___ г.