Приложение N 1. Заявление о включении в Общественный совет при

Приложение N 1
к Положению об Общественном совете

                                     ____________________________________

                                           (наименование органа

                                     ____________________________________

                                        исполнительной власти области)

                                     от _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                              Заявление

                 о включении в Общественный совет при

   ____________________________________________________________________

   ____________________________________________________________________

         (наименование органа исполнительной власти области)

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу включить меня в состав Общественного совета при ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование органа исполнительной власти области)

     В  случае  согласования  моей  кандидатуры  подтверждаю соответствие

требованиям,    предъявляемым    к    члену    Общественного  совета  при

исполнительном  органе  государственной  власти  области,  и выражаю свое

согласие войти в состав Общественного совета.

     К заявлению прилагаю:

     анкету кандидата в Общественный совет;

     согласие на обработку персональных данных;

     решение  о  выдвижении  кандидата в члены Общественного совета/копию

письма __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование должности руководителя организации)

содержащего предложение о выдвижении кандидата в   члены    Общественного

совета (при наличии).

"__" _____________ 20__ года ______________ __________________

                                (подпись)        (Ф.И.О.)