Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплате за первый/ второй/третий год работы в учреждении бюджетной сферы, как молодому специалисту

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
министерством социального развития
Саратовской области государственной услуги по
выплате единовременной денежной выплаты
молодым специалистам учреждений бюджетной
сферы в Саратовской области
(с изменениями от 12 августа 2013 г., 6 апреля 2015 г.)

           Руководителю _________________________________________________

                        (название органа социальной поддержки населения)

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная(ный) по месту жительства _____________________________

_________________________________________________________________________

                    (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

тел. дом ________________________ тел. раб ______________________________

адрес электронной почты ___________________________ СНИЛС _______________

документ, удостоверяющий личность, ___________ серия ______ номер ______,

                                   (название)

выдан ___________________________________________________________________

                          (выдавший орган,  дата выдачи)

     Прошу  в  соответствии с Законом  Саратовской  области  от 3 августа

2011 года    N 96-ЗСО    "О  социальной  поддержке  молодых  специалистов

учреждений    бюджетной  сферы  в  Саратовской  области" предоставить мне

единовременную  денежную        выплату за первый/ второй/ третий (нужное

подчеркнуть)  год работы в учреждении бюджетной сферы,      как  молодому

специалисту, окончившему в _________________________________________ году

_________________________________________________________________________

                     (наименование учебного заведения)

и работающему по специальности __________________________________________

                                          (указать специальность)

в ______________________________________________________________________,

     (наименование учреждения бюджетной сферы в Саратовской области)

расположенном по адресу _________________________________________________

        (указать адрес учреждения бюджетной сферы в Саратовской области)

     О себе дополнительно сообщаю:

     Единовременная  денежная  выплата за  первый/ второй/ третий (нужное

подчеркнуть)    год  работы    мне  не  предоставлялась/  предоставлялась

(нужное подчеркнуть)

     Для    назначения    единовременной   денежной  выплаты  представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
4
5
6
7

     Прошу перечислить предоставленную  мне    единовременную    денежную

выплату (указать способ выплаты):

     - на счет по вкладу N ______________________ в кредитной организации

_________________________________________________________________________

                     (название кредитной организации)

N _______________________________________________________________________

                (номер отделения кредитной организации)

- через организации почтовой связи,  почтовое отделение N ______________.

"___" _____________ 20___ г.        _____________________________________

                                            (подпись заявителя)

Документы принял: Дата _______________   Подпись специалиста ____________

Зарегистрировано N _______________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы о предоставлении гр. _________________________

                                                     (ФИО заявителя)

единовременной денежной выплаты в соответствии   с  Законом   Саратовской

области  от 3 августа 2011 года N 96-ЗСО  "О социальной поддержке молодых

специалистов учреждений  бюджетной сферы в Саратовской области"

приняты "___" _________ 20__ г. Заявление зарегистрировано под  N _______

________________________________________________ ________________________

        (фамилия и инициалы специалиста,          (подпись специалиста)

            принявшего документы)

контактный тел. ______________