Приложение N 3. Заявление о выдаче многодетной семье автотранспорта

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выделению автотранспорта
многодетным семьям, имеющим семь и более
несовершеннолетних детей
(с изменениями от 8 апреля 2011 г., 7 сентября,
26 ноября 2012 г., 22 сентября 2016 г.)

                        Министру социального развития Саратовской области

                                Заявление

                 (заполняется представителем заявителя)

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество представителя полностью)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                                 (адрес регистрации заявителя)

телефон _________________ адрес электронной почты _______________________

документ, удостоверяющий личность: ____________________, серия __________

                                   (название документа)

номер ______________, выдан ____________________________________________,

                                   (выдавший орган, дата выдачи)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты документа, на основании которого

                         действует представитель)

за _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающего(ую) по адресу: ____________________________________________,

                                  (адрес регистрации заявителя)

телефон ________________ адрес электронной почты ________________________

документ, удостоверяющий личность: ____________________, серия __________

                                   (название документа)

номер _____________, выдан ______________________________________________

                                  (выдавший орган, дата выдачи)

прошу выделить многодетной семье заявителя автотранспорт (микроавтобус) в

соответствии со ст. 6  Закона Саратовской области  от 1 августа 2005 года

N 74-ЗСО  "О мерах социальной поддержки многодетных  семей в  Саратовской

области", как родителю, имеющему __ несовершеннолетних детей, в том числе

усыновленных (удочеренных).

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии  с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Для выделения автотранспорта представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я   ознакомился(ась) с  порядком  ожидания,  получения,  регистрации

транспортного   средства,  а  также   со  степенью  ответственности   при

использовании транспортного средства.

"___" _______________ 20__ г.               Подпись _____________________

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы  на выделение  автотранспорта  (микроавтобуса)

многодетной семье от гр. ________________________________________________

                                      (ФИО представителя)

приняты "___" ________________ 20__ г.

     Заявление зарегистрировано под N __________________________

                                         рег. номер заявления

"___" _______________ 20__ г.                   _________________________

          (дата)                                  (подпись специалиста)