Приложение 2. Заявление о назначении компенсации в соответствии с Законом Саратовской области "О почетном гражданине Саратовской области"

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
ежемесячной компенсации расходов по оплате жилого
помещения и коммунальных услуг, услуг местной
телефонной связи и радио гражданам, имеющим звание
"Почётный гражданин Саратовской области"
(с изменениями от 14 июля 2011 г.,
8 ноября 2012 г., 23 сентября 2015 г.)

                             Министру социального развития

                             Саратовской области

                             от _________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             ____________________________________________

                             Дата рождения ______________________________

                             Паспорт: серия ____ номер __________________

                             Выдан ______________________________________

                             ____________________________________________

                             проживающего(ей) по адресу

                             ____________________________________________

                                      (адрес регистрации заявителя)

                             телефон ____________________________________

                            Заявление

     Прошу  назначить  мне компенсацию в соответствии с пунктами 1, 2, 3,

9  статьи 10  Закона Саратовской области от 28 июля 1997 года N 51-ЗСО "О

Почётном    гражданине    Саратовской  области".  Предоставляю  следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Количество
1
2
3
4

     В  случае  изменения обстоятельств, влияющих на выплату компенсаций,

обязуюсь сообщить в Министерство в 5-ти дневный срок.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от

27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Компенсацию прошу перечислять на: __________________________________

_________________________________________________________________________

 (номер счета и отделения кредитной организации Российской Федерации или

              номер отделения организации почтовой связи)

Дата __________________________ Подпись заявителя _______________________

Документы _______________ принял. Регистрационный N _____________________

Дата __________________________ Специалист ______________________________

                                                (фамилия, подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                               Расписка

Документы ________________ принял. Регистрационный N ____________________

Дата __________________________ Специалист ______________________________

                                               (фамилия, подпись)