Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по организации отдыха
и оздоровления детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации, проживающих на территории Саратовской области
(с изменениями от 1 ноября 2010 г., 18 октября 2011 г.,
9, ноября, 26 декабря 2012 г., 22 сентября 2015 г., 17 марта, 31 мая 2016 г.)
Руководителю
Ф.И.О. ________________________________
от ____________________________________
зарегистрированного (ой) по адресу: ___
_______________________________________
проживающего (ей) по адресу: __________
_______________________________________
паспорт _______________________________
выдан _________________________________
контактный тел. _______________________
Заявление
Прошу поставить на учет на предоставление путевки (места в лагере с
дневным пребыванием) моему ребенку ______________________________________
____________________________________________________________________ г.р.
________________ 20___ года ____________________________________________.
(желаемый сезон оздоровления)
Права, в целях обеспечения защиты персональных данных, хранящихся в
_________________________________________________________________________
(наименование Учреждения),
ответственность за предоставление заведомо недостоверных сведений о себе
и ребенке, мне разъяснены.
1. Социальный статус ребенка (семьи) (отметить):
а. Ребенок из малоимущей семьи |
|
|
|
б. Ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей |
|
|
|
в. Воспитанник социального приюта, учреждения интернатного типа |
|
|
|
г. Ребенок - инвалид |
|
|
|
д. Ребенок из семьи, находящейся в социально-опасном положении |
|
|
|
е. Ребенок с ограниченными возможностями здоровьями, то есть имеющие недостатки в физическом и (или) психическом развитии |
|
|
|
ж. Ребенок из семей военнослужащих, проходивших военную службу по призыву и погибших (умерших), пропавших без вести, ставших инвалидами в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона. |
|
|
Сообщаю следующие сведения (заполняется для предварительного
подтверждения статуса малоимущей семьи):
2. О составе семьи по месту проживания (пребывания)*(1):
N п/п |
ФИО члена семьи (указывается без сокращения) |
Дата рождения |
Родственные отношения (по отношению к ребенку) |
Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(2), учащийся, безработный*(3), инвалид*(4) и т. д.) |
Место работы, учебы |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
О себе дополнительно сообщаю _______________________________________
_________________________________________________________________________
При извещении меня о наличии путевки (предоставления места в лагере
с дневным пребыванием) обязуюсь предоставить все требуемые документы.
_______________________/______________________________
(подпись) (расшифровка)
Подпись доверенного лица, если заявление предоставлено по доверенности
_______________________/______________________________
(подпись) (расшифровка)
Дата и время заполнения заявления "___" ____________ 20__ г.
_____________________________
*(1) в составе семьи указываются фактические члены семьи Заявителя,
совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство;
*(2) для категории пенсионеров следует уточнить, работает или нет;
*(3) для безработных следует уточнить, стоит ли на учете в службе
занятости;
*(4) для инвалидов следует уточнить, работает или нет.
Уведомление
Регистрационный номер ______________________________________________
Я, _________________________________________________________________
(Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление, должность)
Принял(а) заявление от _____________________________________________
(Ф.И.О. Заявителя)
на получение путевки (о выделении места в лагере дневного пребывания),
для ________________________________________________________________ г/р.
(Ф.И.О. и дата рождения ребенка)
Дата поступления заявления __________________ 20___ года.
Время поступления заявления _______________ часов __________ минут.
О необходимости предоставления документов, подтверждающих статус
ребенка, в течение пяти дней с момента оповещения о поступлении путевки
(о выделении места в лагере дневного пребывания). Заявитель
проинформирован.
Дата выдачи уведомления: _______________ 20___ г.
___________________________/__________________
(подпись специалиста, (расшифровка)
принявшего заявление)
___________________________/__________________
(подпись Заявителя) (расшифровка)
Контактный телефон ________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.