Приложение N 2. Заявление о постановке на учет на предоставление путевки ребенку

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по организации отдыха
и оздоровления детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации, проживающих на территории Саратовской области
(с изменениями от 1 ноября 2010 г., 18 октября 2011 г.,
9, ноября, 26 декабря 2012 г., 22 сентября 2015 г., 17 марта, 31 мая 2016 г.)

                                  Руководителю

                                  Ф.И.О. ________________________________

                                  от ____________________________________

                                  зарегистрированного (ой) по адресу: ___

                                  _______________________________________

                                  проживающего (ей) по адресу: __________

                                  _______________________________________

                                  паспорт _______________________________

                                  выдан _________________________________

                                  контактный тел. _______________________

                              Заявление

     Прошу поставить на учет на предоставление путевки (места в лагере  с

дневным пребыванием) моему ребенку ______________________________________

____________________________________________________________________ г.р.

________________ 20___ года ____________________________________________.

                   (желаемый сезон оздоровления)

     Права, в целях обеспечения защиты персональных данных, хранящихся  в

_________________________________________________________________________

                 (наименование Учреждения),

ответственность за предоставление заведомо недостоверных сведений о  себе

и ребенке, мне разъяснены.

     1. Социальный статус ребенка (семьи) (отметить):

а. Ребенок из малоимущей семьи
б. Ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей
в. Воспитанник социального приюта, учреждения интернатного типа
г. Ребенок - инвалид
д. Ребенок из семьи, находящейся в социально-опасном положении
е. Ребенок с ограниченными возможностями здоровьями, то есть имеющие недостатки в физическом и (или) психическом развитии
ж. Ребенок из семей военнослужащих, проходивших военную службу по призыву и погибших (умерших), пропавших без вести, ставших инвалидами в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона.

     Сообщаю следующие сведения   (заполняется   для    предварительного

подтверждения статуса малоимущей семьи):

     2. О составе семьи по месту проживания (пребывания)*(1):

N п/п	ФИО члена семьи (указывается без сокращения)	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к ребенку)	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(2), учащийся, безработный*(3), инвалид*(4) и т. д.)	Место работы, учебы
1
2

     О себе дополнительно сообщаю _______________________________________

_________________________________________________________________________

     При извещении меня о наличии путевки (предоставления места в  лагере

с дневным пребыванием) обязуюсь предоставить все требуемые документы.

_______________________/______________________________

       (подпись)                (расшифровка)

Подпись доверенного лица, если заявление предоставлено по доверенности

_______________________/______________________________

       (подпись)                (расшифровка)

Дата и время заполнения заявления "___" ____________ 20__ г.

_____________________________

     *(1) в составе семьи указываются фактические члены семьи  Заявителя,

совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство;

     *(2) для категории пенсионеров следует уточнить, работает или нет;

     *(3) для безработных следует уточнить, стоит ли на учете   в  службе

занятости;

     *(4) для инвалидов следует уточнить, работает или нет.

                             Уведомление

     Регистрационный номер ______________________________________________

     Я, _________________________________________________________________

                (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление, должность)

     Принял(а) заявление от _____________________________________________

                                          (Ф.И.О. Заявителя)

на получение путевки (о выделении места в лагере  дневного   пребывания),

для ________________________________________________________________ г/р.

                    (Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

     Дата поступления заявления __________________ 20___ года.

     Время поступления заявления _______________ часов __________ минут.

     О необходимости предоставления документов,   подтверждающих   статус

ребенка, в течение пяти дней с момента оповещения о поступлении   путевки

(о выделении места   в   лагере    дневного    пребывания).     Заявитель

проинформирован.

Дата выдачи уведомления: _______________ 20___ г.

                           ___________________________/__________________

                              (подпись специалиста,       (расшифровка)

                              принявшего заявление)

                           ___________________________/__________________

                               (подпись Заявителя)        (расшифровка)

Контактный телефон ________________________