Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты Почетному донору РФ (Почетному донору СССР)

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате ежегодной

денежной выплаты гражданам, награжденным знаком

"Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
(с изменениями от 18 октября 2011 г., 8 ноября 2012 г.,
24 июня 2013 г., 19 июня 2014 г.)

                     Директору __________________________________________

                                      (наименование учреждения)

                     от _________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                     контактный телефон _________________________________

                      Заявление-обязательство

     Прошу  назначить  ежегодную  денежную  выплату   в  соответствии  со

статьями 23, 24  Федерального  закона  от  20  июля 2012 г.  N 125-ФЗ  "О

донорстве крови и ее компонентов" за ________________ год.

     Для решения вопроса сообщаю:

- реквизиты документа, удостоверяющего личность,

(наименование документа, удостоверяющего личность)	серия		дата выдачи
	номер		дата регистрации по месту жительства (если назначение производится по месту жительства)
	кем выдан

- сведения об удостоверении

Удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор ___________________________"	номер удостоверения		дата выдачи (дата, указанная в удостоверении)
	кем выдан

- сведения о месте жительства, пребывания, проживания

сведения о месте (жительства, пребывания, фактическом проживании - указать) _________________	индекс		дом
	район		корпус
	населенный пункт		квартира
	улица		даты регистрации по месту пребывания (если назначение производится по месту пребывания)	с __________ по ________

- способ получения ежегодной денежной выплаты

1. Почтовое отделение ___________________________________________________

2. Кредитная организация _______________________________________________:

реквизиты для перечисления денежных средств:

счет N __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование кредитной организации)

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

Для назначения представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор _____________________"
2.	Паспорт
3.	Свидетельство о регистрации по месту пребывания

     Я ознакомлен(на) с обстоятельствами,  влекущими прекращение  выплаты

ежегодной денежной выплаты,  и обязуюсь не позднее  чем  в месячный  срок

извещать учреждение социальной защиты населения об их наступлении.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии  с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Расписку-уведомление получил(а).

"____" ______________ 201___ г. _______________________________ (подпись)

Регистрационный N ____________________ от "____" ______________ 201___ г.

Специалист учреждения _______________________/__________________________/

-----------------------------(линия отрыва)------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы ______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество полностью)

для назначения ежегодной денежной выплаты приняты "___" ________ 201__ г.

     Уведомлен(на)  об  обязанности  не  позднее   чем  в  месячный  срок

известить  учреждение социальной  защиты  населения  об  обстоятельствах,

влекущих прекращение ежегодной денежной выплаты, как лицу,  награжденному

нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР"):

     - утрата льготного статуса,

     - перемена места жительства (пребывания, фактического проживания),

     - об ответственности вследствие представления документов  с заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на  право  получения

ежегодной денежной выплаты,

     - возврате излишне выплаченных сумм.

Специалист учреждения _______________________/__________________________/

Контактный телефон ______________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                        При необходимости дополнительно в

                                    заявление-обязательство перед словами

                                 "Заявление-обязательство" вносятся графы

                             о законном представителе или доверенном лице

                              Я, законный представитель (доверенное лицо)

                              ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество без сокращений

                                            Почетного донора)

                              ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество без сокращений

                                            представителя)

                              контактный телефон ________________________

действующий на основании

(наименование документа, удостоверяющего личность)	серия		дата выдачи
	номер
	кем выдан

сведения о месте (жительства, пребывания, фактическом проживании представителя - указать) ______________	индекс		дом
	район		корпус
	населенный пункт		квартира
	улица		даты регистрации по месту пребывания (если назначение производится по месту пребывания)	с _________ по ________

наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица)	срок действия документа		дата выдачи
	номер
	кем выдан

"___" ______________ 201__ г. ___________________________________________

                                    (подпись доверенного лица или

                                       законного представителя)