Приложение N 5. Путевка в государственную стационарную организацию социального обслуживания для престарелых и инвалидов Саратовской области

Приложение N 5

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выдаче путевки
получателю социальных услуг в государственную
стационарную организацию социального обслуживания
для престарелых и инвалидов Саратовской области

(с изменениями от 18 октября 2011 г., 24 июня,
27 ноября 2013 г., 14 сентября 2015 г.)

Путевка
в государственную стационарную организацию социального обслуживания для престарелых и инвалидов Саратовской области

Корешок	Линия отреза	Выдана гр-ну(ке)		При поступлении необходимо представить:	линия отреза	В ОПФР по Саратовской области	Отрывной талон к путевке N __________	Сообщаем, что гр-н(ка) ____________________________________________	по путевке N _________ прибыл (а) в __________________________________________	"___" ______________ 20__ года зачислен(а) на стационарное обслуживание
		Фамилия		1. паспорт (с листком убытия с прежнего места жительства), 2. индивидуальную программу предоставления социальных услуг, 3. пенсионное удостоверение, 4. страховое пенсионное свидетельство, 5. медицинский полис (при наличии), 6. справка МСЭ (при наличии инвалидности), 7. решения органа опеки и попечительства о помещении в стационарную организацию социального обслуживания для престарелых и инвалидов психоневрологического профиля (для недееспособного гражданина в случае отсутствии его личного заявления), 8. документы, подтверждающие размер среднедушевого дохода (за 12 месяцев). 9. Флюорографический или рентгеновский снимок грудной клетки (6 месяцев). 10. Справка об отсутствии контакта с инфекционными больными (1 сутки). 11. Результаты бактериологического анализа на кишечную группу и мазков на возбудителя дифтерии (действительны 14 суток).
2		имя
Фамилия		отчество
имя		Год рождения
		Постоянное место жительства
отчество
Год рождения
Откуда прибыл
Направлен в
		Отделение общего типа или психоневрологического профиля (подчеркнуть)
Общего типа или
психоневрологического профиля
Путевка N _________		Дата выдачи путевки "____" _________ 20__ г.
		Срок действия путевки 20 дней
				Министр социального развития
"____" ________ 20__ г.				Саратовской области

Адрес учреждения:
		Путевка N ______ в стационарной форме
		на социальное обслуживание в стационарной форме
Путь следования
		в ___________________________________
		дом-интернат для престарелых и инвалидов психоневрологический интернат
Примечание: в случае неявки получателя социальных услуг к указанному сроку, путевка считается недействительной и подлежит возврату