Приложение N 4. Заявление о составе семьи

Приложение N 4
к административному регламентупредоставления министерством социального развития
Саратовской области государственной услуги
по выплате ежемесячного пособия на ребенка

                            В орган социальной защиты населения _________

                            _____________________________________________

                                     (наименование района, города)

                            от _________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            зарегистрированного по месту жительства и

                            (или) по месту пребывания*(1)

                                         (нужное подчеркнуть)

                            _____________________________________________

                            (индекс, адрес заявителя, период регистрации)

                            Документ, удостоверяющий личность (паспорт)

                            серия _________________ N ___________________

                            выдан _______________________________________

                            дата выдачи "____" __________________ ____ г.

                                   Заявление

     О составе и доходах семьи сообщаю:

     1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(2), учащийся, безработный*(3), инвалид*(4), т. д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     2. Наличие земельного пая (участка) _________, площадь _________ га.

     3. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок _____________ га; количество пчелосемей ________; крупный рогатый

скот _____; свиньи _______, овцы ____, куры ______.

     4. За расчетный период с ____________ 2___ г. по ___________ 2___ г.

из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота ___ кг, свинина ____ кг,

баранина ____ кг, мясо кур ____ кг, молоко ____ кг, мед ___ кг, картофель

___ кг, яйца куриные ____ десяток штук.

     5. Доходы семьи по каждому члену семьи   (в рублях)   за   расчетный

период с _____________ 2__ г. по _____________ 2__ г.*(1)

N п/п	Вид дохода	________ ф.и.о. члена семьи	________ ф.и.о. члена семьи	________ ф.и.о. члена семьи	________ ф.и.о. члена семьи	________ ф.и.о. члена семьи	________ ф.и.о. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за: ______________ 20___ г. ______________ 20___ г. ______________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
2.	Пенсии и доплаты к ним (в руб.) за: ______________ 20___ г. ______________ 20___ г. ______________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
3.	Стипендия (в руб.) за: ______________ 20___ г. ______________ 20___ г. ______________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
4.	Получаемые алименты (в руб.) за: ______________ 20___ г. ______________ 20___ г. ______________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
5.	Пособия по безработице (в руб.) за: ______________ 20___ г. ______________ 20___ г. ______________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
6.	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за: ______________ 20___ г. ______________ 20___ г. ______________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за: ______________ 20___ г. ______________ 20___ г. ______________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (в руб.) за: ______________ 20___ г. ______________ 20___ г. ______________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
9.	Льготы и компенсации (в руб.) за: ______________ 20___ г. ______________ 20___ г. ______________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.): 1) ____________за: ______________ 20___ г. ______________ 20___ г. ______________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
	2) ____________ за: ______________ 20___ г. ______________ 20___ г. ______________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
	3) ____________ за: ______________ 20___ г. ______________ 20___ г. ______________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
Итого:

     6. С перечнем видов    доходов,    учитываемых     при    исчислении

среднедушевого дохода семьи, дающего право на    получение   ежемесячного

пособия на ребенка, ознакомился(лась). Других доходов семья не имеет.

     Об изменении дохода, влияющего на право     получения   ежемесячного

пособия на ребенка, обязуюсь сообщить в 3-месячный срок.

     7. О себе и своей семье дополнительно сообщаю ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления: ___________ 20__ г. Подпись заявителя ________

Документы принял: дата __________ 20__ г., N ___________ Подпись ________

_____________________________

     *(1)  при  наличии одновременной регистрации и по месту жительства и

по месту пребывания указываются оба адреса;

     *(2) для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

     *(3)  для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в службе

занятости;

     *(4) для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет.