Приложение N 1. Заявление об утверждении проекта, установлении границ и режима зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

Приложение N 1
к Административному регламенту министерства
строительства и жилищно-коммунального хозяйства
Саратовской области по предоставлению государственной услуги
"Утверждение проектов зон санитарной охраны водных объектов,
используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения,
а также установление границ и режима зон санитарной
охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения"

                      Министру строительства и ЖКХ

                      Саратовской области

                      ___________________________________________________

                      от ________________________________________________

                            наименование заявителя: юридического

                      ___________________________________________________

                           лица, индивидуального предпринимателя,

                      ___________________________________________________

                                      физического лица

                      Адрес, телефон, электронная почта

                      ___________________________________________________

                      для юридического лица: юридический и почтовый адрес

                      ___________________________________________________

                      для физического лица: фактическое место жительства

                      ___________________________________________________

                          паспорт, серия, номер, кем и когда выдан

                      ___________________________________________________

                      номер контактного телефона, адрес электронной почты

                                  Заявление

          об утверждении проекта, установлении границ и режима зон

       санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового

                                водоснабжения

     Прошу утвердить проект зон санитарной охраны, а   также   установить

границы и режим зон санитарной охраны ___________________________________

_________________________________________________________________________

                 наименование в соответствии с проектом

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Зоны санитарной охраны расположены на территории ___________________

                                                          наименование

_________________________________________________________________________

                         муниципального образования

     К заявлению прилагаю:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     Заявитель __________________________________________________________

                       должность, подпись, расшифровка подписи

"_____" _____________ 20___ г.