Приложение N 2. Заявление о регистрации семьи в качестве многодетной

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
министерством социального развития
Саратовской области государственной услуги
по выдаче и замене удостоверения многодетной семьи
и вкладыша(шей) к удостоверению многодетной семьи
(с изменениями от 8 апреля 2011 г., 6 ноября 2012 г.,
21 февраля, 8 июля, 27 декабря 2013 г.,
13 августа 2014 г., 14 декабря 2015 г., 22 декабря 2016 г.)

                В _______________________________________________________

                (наименование органа социальной защиты населения области)

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью;

             статус заявителя - мать, отец, усыновитель)

являющаяся(-ийся) гражданином ___________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать, гражданином какого государства является)

зарегистрированная(-ый) по месту жительства: ____________________________

________________________________________________________________________,

             (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания:_____________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован)

телефон домашний ___________ рабочий ________ сотовый ___________________

адрес электронной почты _______________________ СНИЛС ___________________

     Документ, удостоверяющий личность: ___________________, серия ______

                                       (название документа)

___ номер ______________, выдан _________________________________________

                                       (выдавший орган, дата выдачи)

________________________________________________________________________.

     Прошу (нужное отметить):

     - I. зарегистрировать мою семью в качестве многодетной

     - II. продлить действие удостоверение многодетной семьи серия А N __

_________

     В число детей, учитываемых для признания моей   семьи   многодетной,

прошу учесть моих несовершеннолетних детей и совершеннолетних   детей   в

возрасте до 23 лет, обучающихся в образовательных организациях по   очной

форме обучения:

N п/п	Сведения о детях				Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка** (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей) постоянно или преимущественно проживает ребенок* (для детей, не достигших 14 лет)
1	2	3	4	5	6

_____________________________

     * указывается, с кем проживает ребенок: с матерью или с отцом;

     **  в  случае  обращения  женщины  - указываются сведения о мужчине:

Ф.И.О.,  дата  его  рождения,  адрес регистрации по месту жительства и по

месту    пребывания    -  если  он  жив  и  заявитель  такой  информацией

располагает;  после  написания  адреса  регистрации  по месту  жительства

следует  указать:  "- МЖ",  после  написания адреса  регистрации по месту

пребывания  следует  указать "- МП"; если заявитель указанной информацией

не  располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать

"умер",  дату  смерти,  серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда

оно  выдано  -  если заявитель указанной информацией располагает, если не

располагает,  об  этом  следует  указать; если в свидетельстве о рождении

сведения  об  отце  отсутствуют  или  внесены по указанию матери, следует

указать "одинокая мать";

     в  случае  обращения  мужчины  -  указываются аналогичные сведения о

женщине.

     Подтверждаю следующее (нужное отметить):

     - все указанные выше дети живы;

     -    никто    из   указанных  выше  детей  не  находятся  на  полном

государственном обеспечении, а также под опекой (попечительством);

     -    в  отношении  всех  указанных  выше  детей  я  не  лишен  (-на)

родительских прав и не ограничен (-на) в родительских правах;

     -  никто  из  указанных  выше  детей  не обучается в образовательных

организациях,    в  которых  федеральным  законом  предусмотрена  военная

служба, служба в органах внутренних дел.

     -  III. внести следующие изменения в удостоверение многодетной семьи

серия А N __________:

     - включить в состав многодетной семьи ребенка (детей):

N п/п	Сведения о ребенке (детях)				Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка** (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей) постоянно или преимущественно проживает ребенок* (для детей, не достигших 14 лет)
1	2	3	4	6	7

_____________________________

     * указывается, с кем проживает ребенок: с матерью или с отцом;

     **  в  случае  обращения  женщины  - указываются сведения о мужчине:

Ф.И.О.,  дата  его  рождения,  адрес регистрации по месту жительства и по

месту    пребывания    -  если  он  жив  и  заявитель  такой  информацией

располагает;  после  написания  адреса  регистрации  по  месту жительства

следует  указать:  "- МЖ",  после  написания  адреса регистрации по месту

пребывания  следует  указать "- МП"; если заявитель указанной информацией

не  располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать

"умер",  дату  смерти,  серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда

оно  выдано  - если заявитель указанной информацией располагает, если  не

располагает,  об  этом  следует  указать; если в свидетельстве о рождении

сведения  об  отце  отсутствуют  или  внесены по указанию матери, следует

указать "одинокая мать";

     в  случае  обращения  мужчины  -  указываются аналогичные сведения о

женщине.

     Подтверждаю следующее (нужное отметить):

     - все указанные выше дети живы;

     -    никто    из   указанных  выше  детей  не  находятся  на  полном

государственном обеспечении, а также под опекой (попечительством);

     -    в  отношении  всех  указанных  выше  детей  я  не  лишен  (-на)

родительских прав и не ограничен (-на) в родительских правах;

     -  никто  из  указанных  выше  детей  не обучается в образовательных

организациях,    в  которых  федеральным  законом  предусмотрена  военная

служба, служба в органах внутренних дел

     - исключить из состава многодетной семьи ребенка (детей):

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., дата рождения ребенка, причина, по которой заявитель просит

_________________________________________________________________________

           исключить ребенка из состава многодетной семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - IV. заменить удостоверение многодетной семьи серия А N __________,

выданное ________________________________________________________________

           (наименование органа социальной защиты населения области,

_________________________________________________________________________

                          выдавшего удостоверение)

на имя __________________________________________________________________

          (Ф.И.О. гражданина, на имя которого выдано удостоверение)

__________________ 20___ г., по причине (нужное отметить):

(дата выдачи удостоверения)

     - изменения фамилии, имени или отчества родителя  (усыновителя),  на

имя которого выдано удостоверение

     - изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения,  серии и номера

свидетельства о рождении ребенка ________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. ребенка)

внесенного в удостоверение

     - установления   неточностей   или    ошибочности   произведенных  в

удостоверении записей

     - непригодности для пользования удостоверения

     - утраты удостоверения. Обстоятельства утраты ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указываются обстоятельства утраты)

     - невозможности  дальнейшего  внесения  необходимых   записей  из-за

отсутствия свободного места на требуемых страницах удостоверения

     - V. выдать вкладыш к удостоверению многодетной семьи серия А N ____

_______ на детей: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - VI. продлить действие вкладыша  к удостоверению многодетной  семьи

серия А N ____________ на детей: ________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - VII. заменить вкладыш  к  удостоверению многодетной семьи  серия А

N ___________ на детей:

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. детей; причина замены)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - VIII. поставить мою многодетную семью на учет  в связи с переменой

места жительства (места пребывания) нужное подчеркнуть

     Мой прежний адрес регистрации по месту жительства: ________________,

_________________________________________________________________________

     Мой прежний адрес регистрации по месту пребывания: ________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

     Мне  разъяснено, какие дети учитываются в состав семьи для признания

ее  многодетной.  Я  предупрежден(а)  об ответственности за достоверность

сведений, указанных в заявлении.

     С  обстоятельствами,  влекущими замену, продление действия, внесение

изменений,  недействительность,  признание недействительным удостоверения

многодетной    семьи    (вкладыша   к  удостоверению  многодетной  семьи)

ознакомлен(-на).

     Обязуюсь  сообщить  в  орган  социальной защиты населения области по

месту  жительства  (месту  пребывания)  не позднее чем в течение месяца о

наступлении    обстоятельств,    когда   статус  семьи  не  соответствует

требованиям  статьи 1  Закона  Саратовской  области  "О  мерах социальной

поддержки  многодетных  семей  в  Саратовской  области", об исключении из

состава  многодетной  семьи  одного  или  нескольких  детей,  а  также  о

перемене места жительства (места пребывания).

     Подпись заявителя _____________________    Дата ____________________

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ________________________ ____________

___________ 20___ г. за N ______________

зарегистрированная(-ый) по месту жительства: ____________________________

________________________________________________________________________,

             (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания :____________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован)

телефон домашний _____________________________ рабочий __________________

сотовый ____________________________

      Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: ________

____________________, серия ________________, номер ____________________,

(название документа)

выдан ___________________________________________________________________

                   (выдавший орган, дата выдачи)

_____________________________

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

Заявление зарегистрировано: "___" ___________ 20___ года N ______________

                                 (дата регистрации)       (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                                Расписка

     Заявление ____________________________ о ___________________________

                   (Ф.И.О заявителя)

_________________________________________________________________________

                    (кратко указывается, о чем заявление)

и документы приняты "___" ________ 20___ г. зарегистрированы под N ______

Контактный телефон _________________________

___________________________________________________ _____________________

         (должность, фамилия и инициалы             (подпись специалиста)

        специалиста, принявшего заявление)