Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной
компенсации расходов на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг ветеранам труда, ветеранам труда
Саратовской области, ветеранам военной и государственной
службы, реабилитированным лицам и лицам, признанным
пострадавшими от политических репрессий
(с изменениями от 19 сентября 2012 г., 3 сентября 2014 г.,
14 марта 2016 г.)

                   Директору ____________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                       Заявление-обязательство

     о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации

      расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________

                            (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

______________________________, дата рождения __________________________,

компенсацию (размер компенсации) расходов на оплату жилого  помещения   и

коммунальных услуг в соответствии с Законом Саратовской     области   "Об

установлении размера, порядка и условий компенсации расходов  на   оплату

жилого помещения и коммунальных услуг отдельным    категориям    граждан,

проживающих в Саратовской области" по категории _________________________

________________________________________________________________________.

   (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

     Я являюсь _________________________________________________________,

                        (указать принадлежность к гражданству)

зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу:

________________________________________________________________________.

    (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

     Совместно со мной по данному адресу зарегистрированы ______ человек.

     В том числе:

     1) ________________________________________________________________;

        (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия

        у члена семьи оснований, дающих право на получение компенсации,

                             указать категорию)

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     О   строении  (доме),  в  котором  зарегистрирован(а)  или  временно

пребываю, сообщаю следующее:

     вид    жилого  строения:  многоквартирный  дом,  индивидуальный  дом

(нужное  подчеркнуть);  всего  этажей  в строении _____; этаж, на котором

проживаю ____;

     наличие  лифта  (есть/нет) ______;  наличие мусоропровода (есть/нет)

______; размер площади: общей _______, жилой ______, отапливаемой ______;

количество    комнат   _______;    наличие  приборов   учета  потребления

коммунальных  услуг: свет  (есть/нет) ______, газ (есть/нет) ______, вода

(есть/нет) ______.

     О благоустроенности моего жилья сообщаю следующее:

     наличие    электричества    (есть/нет)    _____;   наличие  сетевого

газоснабжения    (есть/нет)    _____;  наличие  сжиженного  газоснабжения

(есть/нет)    _____;    вид   отопления  ________________;  вид  горячего

водоснабжения       _______________;    вид    холодного    водоснабжения

_______________________;    вид    водоотведения  ______________________;

наличие  газовой  плиты  для  пищеприготовления (есть/нет) _____; наличие

электрической  плиты  для  пищеприготовления  (есть/нет)  _____;  наличие

ванны  (есть/нет)  _____; размер ванны ________ (можно указать примерно);

наличие  душа (есть/нет) _____; наличие санузла (есть/нет) _____; наличие

бани  (есть/нет)  _____;  наличие  бассейна  (есть/нет)  _____;  поливная

площадь ____________.

     Кроме того, сообщаю следующие сведения:

     1)  документ,  содержащий сведения о принадлежности жилого помещения

к  тому или иному виду жилищного фонда (государственному, муниципальному,

частному),  либо  документ,  подтверждающий  право собственности на жилое

помещение (долю в праве собственности на жилое помещение): ______________

________________________________________________________________________;

     2) платежные документы, подтверждающие плату за жилое  помещение   и

коммунальные услуги, получаю от следующих организаций: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     3) законный представитель      недееспособного     лица - получателя

компенсации:

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживает ______________________________________________________________.

                 (указываются почтовый индекс, адрес, телефон)

     Для назначения компенсации расходов на оплату жилого   помещения   и

коммунальных услуг мною представлены:

N п/п	Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии)	Количество листов

     С    обстоятельствами,   влекущими  прекращение  выплаты  (изменение

размера)  компенсации  расходов на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг  (получение  мер  социальной поддержки по оплате жилого помещения и

коммунальных  услуг по иным основаниям, утрата оснований, дающих право на

получение   компенсации,  изменение  состава  семьи,  размера  занимаемой

площади  жилого  помещения, потребляемых жилищно-коммунальных услуг, типа

и  фонда  жилья, вида отопления, изменение места жительства (пребывания),

ознакомлен(а).

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     1) на почтовое отделение ________________________________;

     2) в банк: филиал N ________ р/с ________________________.

     Дата  ____________________________________________________

     Подпись заявителя  _______________________________________

     Проживающие совместно со мной совершеннолетние члены семьи  согласны

на обработку и распространение своих персональных данных при   сохранении

их конфиденциальности  в соответствии с  Федеральным законом  от  27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

__________________________________ _________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)            (дата)

__________________________________ _________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)            (дата)

__________________________________ _________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)            (дата)

__________________________________ _________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)            (дата)

     Документы гр. _______________ принял ___________

     Регистрационный номер __________________________

     Дата ___________________________________________

     Подпись специалиста  ___________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                 Расписка

Документы гр. ________________________ принял __________________________.

     С    обстоятельствами,   влекущими  прекращение  выплаты  (изменение

размера)  компенсации  расходов на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг  (получение  мер  социальной поддержки по оплате жилого помещения и

коммунальных  услуг по иным основаниям, утрата оснований, дающих право на

получение   компенсации,  изменение  состава  семьи,  размера  занимаемой

площади  жилого  помещения, потребляемых жилищно-коммунальных услуг, типа

и  фонда  жилья, вида отопления, изменение места жительства (пребывания),

ознакомлен(а).

     Дата ____________________________________

     Входящий номер документа ________________

     Подпись специалиста _____________________

     Контактный телефон ______________________