Приложение N 2. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по организации

оздоровления детей, проживающих на территории

Саратовской области, в санаториях, принимающих

на оздоровление детей (санаторное оздоровительное

учреждение круглогодичного действия)
(с изменениями от 26 декабря 2012 г., 11 ноября 2015 г., 31 мая 2016 г.)

                                  Руководителю

                                  _______________________________________

                                  (наименование организации социального

                                              обслуживания)

                                  Ф.И.О. ________________________________

                                  от ____________________________________

                                  зарегистрированного (ой) по адресу: ___

                                  _______________________________________

                                  проживающего (ей) по адресу: __________

                                  _______________________________________

                                  паспорт _______________________________

                                  выдан _________________________________

                                  контактный тел. _______________________

                            Заявление

     Прошу поставить на учет на предоставление  путевки    в   Санаторное

учреждение моему ребенку ________________________________________________

                                   (рекомендованный сезон)

г.р. __________ 20__ года по нозологии _________________________________.

     Я  проинформирован(а)  о  том,  что  в  целях организации пребывания

моего  ребенка в возрасте до 6 лет (включительно) в Санаторном учреждении

по  путевке, выделенной организацией социального обслуживания, необходимо

организовать  сопровождение  ребенка  в  период  его  пребывания в данном

учреждении.  Путевка  на сопровождающее лицо приобретается самостоятельно

за счет собственных средств.

     Ответственность  за предоставление заведомо недостоверных сведений о

себе и ребенке, мне разъяснены.