Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной денежной
выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан
в Саратовской области
(с изменениями от 14 декабря 2012 г.,
11 ноября 2015 г., 18 февраля 2016 г.)

                  В _____________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                          Заявление-обязательство

   о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации расходов

           на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

__________________________________, дата рождения ______________________,

компенсацию    (размер компенсации)    расходов    на   оплату     жилого

помещения и коммунальных услуг в соответствии    с  Законом   Саратовской

области "Об установлении порядка и условий    компенсации   расходов   на

оплату жилого помещения и  коммунальных    услуг   отдельным   категориям

граждан,    проживающих    в   Саратовской    области"    по    категории

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

     Я являюсь _________________________________________________________,

                        (указать принадлежность к гражданству)

зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу:

________________________________________________________________________.

     (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

     Совместно со мной по данному адресу зарегистрированы ______ человек.

     В том числе:

     1) ________________________________________________________________;

       (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия у

         члена семьи оснований, дающих право на получение компенсации,

                            указать категорию)

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     О строении (доме), в котором   зарегистрирован(а)    или    временно

пребываю, сообщаю следующее:

     вид   жилого    строения:    многоквартирный дом, индивидуальный дом

(нужное подчеркнуть); всего этажей в строении _________; этаж, на котором

проживаю ____;

     наличие лифта (есть/нет) _________; наличие мусоропровода (есть/нет)

_____; размер площади: общей _______, жилой ______, отапливаемой ______;

     количество комнат ______________; наличие приборов учета потребления

коммунальных услуг: свет (есть/нет) _______, газ (есть/нет) _______, вода

(есть/нет) _____.

     О благоустроенности моего жилья сообщаю следующее:

     наличие электричества (есть/нет) _________________; наличие сетевого

газоснабжения (есть/нет) ______________; наличие сжиженного газоснабжения

(есть/нет) _____; вид отопления ___________________________; вид горячего

водоснабжения ______________________________; вид холодного водоснабжения

_______________________; вид водоотведения _____________________________;

наличие газовой плиты для пищеприготовления (есть/нет) _________; наличие

электрической плиты для пищеприготовления (есть/нет) ___________; наличие

ванны (есть/нет) _______; размер ванны ________ (можно указать примерно);

наличие душа (есть/нет) _____; наличие санузла (есть/нет) ______; наличие

бани (есть/нет) _____; наличие бассейна (есть/нет) ____________; поливная

площадь ____________.

     Кроме того, сообщаю следующие сведения:

     1) документ,   содержащий сведения о принадлежности жилого помещения

к тому или иному виду жилищного  фонда (государственному, муниципальному,

частному), либо документ, подтверждающий право собственности   на   жилое

помещение (долю в праве собственности на жилое помещение)

________________________________________________________________________;

     2) платежные документы, подтверждающие плату за жилое   помещение  и

коммунальные услуги, получаю от следующих организаций:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     3) законный    представитель    недееспособного    лица - получателя

компенсации:

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживает ______________________________________________________________.

                  (указываются почтовый индекс, адрес, телефон)

     Для  назначения   компенсации  расходов на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг мною представлены:

N п/п	Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии)	Количество листов

     С обстоятельствами, влекущими  прекращение     выплаты    (изменение

размера) компенсации расходов на   оплату жилого помещения и коммунальных

услуг (получение мер социальной поддержки по оплате   жилого  помещения и

коммунальных услуг по иным     основаниям,   утрата   оснований,   дающих

гражданину право на получение компенсации, изменение   места   жительства

(пребывания), изменение состава семьи, размера занимаемой площади  жилого

помещения, потребляемых жилищно-коммунальных услуг, типа и фонда   жилья,

вида отопления), ознакомлен(а).

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     1) на почтовое отделение ___________________________;

     2) в банк: филиал N _____ р/с ______________________.

     Дата __________________________________________

     Подпись заявителя ______________________________

     Проживающие совместно со мной совершеннолетние члены семьи  согласны

на обработку и распространение своих персональных данных  при  сохранении

их конфиденциальности в   соответствии с Федеральным законом   от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

__________________________________ ________________ _____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)           (дата)

__________________________________ ________________ _____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)           (дата)

__________________________________ ________________ _____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)           (дата)

__________________________________ ________________ _____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)           (дата)

Документы гр. _______________ принял ___________

Регистрационный номер __________________________

Дата ___________________________________________

Подпись специалиста ____________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                 Расписка

     Документы гр. __________________ принял ___________________________.

     С   обстоятельствами,   влекущими     прекращение выплаты (изменение

размера) компенсации расходов на оплату жилого помещения  и  коммунальных

услуг (получение мер социальной поддержки по оплате жилого   помещения  и

коммунальных услуг по иным    основаниям,    утрата   оснований,   дающих

гражданину право на получение компенсации,   изменение  места  жительства

(пребывания), изменение состава семьи, размера занимаемой  площади жилого

помещения, потребляемых жилищно-коммунальных услуг, типа и  фонда  жилья,

вида отопления), ознакомлен(а).

Дата ___________________

Входящий номер документа ________________

Подпись специалиста _____________________

Контактный телефон ______________________

_________________________________________