Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной денежной
выплаты ветеранам труда, ветеранам труда Саратовской
области, ветеранам военной и государственной службы,
труженикам тыла, реабилитированным лицам и лицам,
признанным пострадавшими от политических репрессий
(с изменениями от 14 декабря 2012 г., 3 сентября 2014 г.)

                         В ______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                       Заявление-обязательство

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

     Зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

                      (индекс, адрес, телефон)

по месту пребывания по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (индекс, адрес, телефон)

являюсь опекуном: ______________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

имеющего льготный статус: _______________________________________________

                      (заполняется при представлении документов опекуном)

имею льготный статус: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняются при представлении документов лично гражданином,

         имеющим и право на получение мер социальной поддержки)

     В соответствии с Законом Саратовской области от 26 декабря 2008 года

N 372-ЗСO  "О мерах  социальной поддержки  отдельных категорий граждан  в

Саратовской области" прошу назначить:

_________________________________________________________________________

     (мне/Ф.И.О. лица, находящегося под опекой, при представлении

                            документов опекуном)

(отметить в графе)

ежемесячную денежную выплату
ежемесячное возмещение расходов по оплате услуг местной телефонной связи
ежемесячное возмещение расходов по оплате услуг за пользование радио

Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

     Я    ознакомлен(а)   с   обстоятельствами,   влекущими   прекращение

ежемесячной денежной выплаты, ежемесячного возмещения расходов  по оплате

услуг  местной  телефонной связи,  ежемесячного  возмещения  расходов  по

оплате услуг за пользование радио  (перемена места жительства,  изменение

льготного  статуса,  расторжение договора  на услуги связи),  и  обязуюсь

своевременно  (в течение одного месяца) известить  об их  наступлении.  В

случае  переплаты,  возникшей   вследствие  представления  документов   с

заведомо   неверными  сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на  право

назначения  выплат  и их размеры,  обязуюсь вернуть денежные  средства  в

соответствии с действующим законодательством.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии  с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

на почтовую организацию _________________________________________________

                             /---------------------------------------\

в кредитную организацию, р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                             \---------------------------------------/

Дата ___________________________ Подпись заявителя ______________________

Документы гр. __________________ принял. Регистрационный N ______________

Дата ___________________________ Подпись специалиста ____________________

-------------------------------------------------------------------------

                               Расписка

Документы гр. ___________________ принял ________________________________

Дата ____________________________ Входящий N документа __________________

Подпись специалиста _____________ Контактный телефон ____________________