Приложение N 9. Расписка о получении путевки

Приложение N 9
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по организации
оздоровления детей, проживающих на территории
Саратовской области, в санаториях, принимающих
на оздоровление детей (санаторное оздоровительное
учреждение круглогодичного действия)
(с изменениями от 26 декабря 2012 г., 11 ноября 2015 г., 31 мая 2016 г.)

                               Расписка

     Я, ________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: район, ул. ___________________________________

паспорт __________________________ 200__ года получил (а) путевку N _____

в _______________________________________________________________________

                   (указывается наименование организации)

с ____________________ 200___ года ______________________________________

  (указываются сроки заезда)                      (ФИО ребенка)

_________________________ г/р.

     Я    проинформирован(а)    о  том,  что  по  прибытии  в  Санаторное

учреждение  необходимо  предъявить: санаторно-курортную карту с отметками

врача-педиатра  или  врача-эпидемиолога  об отсутствии контакта ребенка с

инфекционными больными,

     о  результатах  анализа на энтеробиоз, заключением врача-дерматолога

об отсутствии заразных заболеваний кожи, документ,

     удостоверяющий    личность    ребенка   (свидетельство  о  рождении,

паспорт), копию страхового медицинского полиса и путевку.

     Я  проинформирован(а) о том, что   деление и передача путевки другим

лицам запрещены.

Дата _________________ ___________ (_____________________________)

                        (подпись)           (расшифровка)

     После окончания оздоровительных мероприятий обязуюсь вернуть в  срок

до "___" ________________ 200__ г. обратный талон к путевке в Организации

социальной обслуживания.

Дата _________________ ___________ (_____________________________)

                        (подпись)           (расшифровка)