Приложение N 3. Заявление о выдаче справки о нуждаемости в государственной социальной помощи

Информация об изменениях:

Приказом министерства социального развития Саратовской области от 9 июня 2016 г. N 977 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате государственной
социальной помощи и выдаче справки о нуждаемости
в государственной социальной помощи
(с изменениями от 14 января 2015 г., 25 февраля, 9 июня 2016 г.)

                                        _________________________________

                                          (наименование района, города)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

               (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания),

_________________________________________________________________________

                           (индекс, адрес заявителя)

на срок с _____________________ 20___ г. по ____________________ 20___ г.

фактически проживающий __________________________________________________

тел. дом ____________________________ тел. раб. _________________________

адрес электронной почты __________________________ СНИЛС ________________

Документ, удостоверяющий личность ________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  выдать справку (и) о нуждаемости в государственной социальной

помощи    (о    проживании   в  малоимущей  семье;  о  признании  одиноко

проживающего гражданина малоимущим) на:

N п/п	Ф.И.О. лица (лиц), на которого (которых) запрашивается(ются) справка(ки)	Необходимое количество справок
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Для определения права на выдачу справки(ок) представляю:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
4
5
6

"___" ______________ 20__ года                 __________________________

                                                  (подпись заявителя)

Документы принял:

Дата ________________________ Подпись специалиста _______________________

Зарегистрировано N __________

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                            Расписка-уведомление

     Заявление    выдаче  справки(вок)  о нуждаемости  в  государственной

социальной помощи и документы к нему от гр. _____________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" _______________ 20____ года. Заявление зарегистрировано под

N ________________.

____________________________________________   __________________________

 (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)       (подпись специалиста)

контактный телефон ________________________