Приложение N 3. Заявление на оказание социальной поддержки

Приложение N 3
к Программе

(с изменениями от 9 декабря 2016 г.)

                        Форма заявления

                                  В управление по труду и социальному

                                  развитию администрации муниципального

                                  образования "Город Саратов"

                                  от ____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                  паспорт: серия _______ N ______________

                                  выдан _________________________________

                                  _______________________________________

                                  номер контактного телефона ____________

                             Заявление

                  на оказание социальной поддержки

     1. Прошу оказать социальную поддержку в виде _______________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения по отношению к заявителю
			заявитель

в  настоящее   время   зарегистрированных  по  месту жительства  в  жилом

помещении по адресу: ___________________________________________________.

     Перечислить  материальную  помощь на мой банковский счет (в почтовое

отделение связи). (ненужное зачеркнуть)

     2.  Представленные  мною  документы  и копии документов в количестве

________ листов, в том числе:

     /--\

     |  | справка  с   места  жительства  о   лицах,   зарегистрированных

     \--/ совместно с заявителем, _________ листов;

     /--\ справки о доходах заявителя  и членов его  семьи  за  последние

     |  | три календарных месяца (зарплата,  пенсия,  стипендия,  детское

     \--/ пособие, алименты и др.) __________ листов;

     /--\ справка   от   лечащего  врача   или  медицинское   заключение,

     |  | заверенное   заведующим   отделением   медицинского учреждения,

     \--/ _________ листов;

     /--\

     |  | копия документа об установлении инвалидности _________ листов;

     \--/

     /--\

     |  | справка из органа МЧС о размере ущерба _________ листов;

     \--/

     /--\

     |  | копия свидетельства о рождении ребенка _________ листов;

     \--/

     /--\

     |  | копия документа (удостоверения) о назначении опекуном _________

     \--/ листов;

     /--\

     |  | копия удостоверения многодетной семьи __________ листов;

     \--/

     /--\ копия   справки  из  органов  ЗАГС   об  основании  внесения  в

     |  | свидетельство о рождении сведений об отце ребенка _____ листов;

     \--/

     /--\ копии   документа,    подтверждающего   гражданств о Российской

     |  | Федерации   заявителя,   и  копии  документов,   удостоверяющих

     \--/ личности его семьи, ___________ листов;

     /--\

     |  | справка с места учебы для лиц старше 16 лет ___________ листов;

     \--/

     /--\ копия трудовой книжки,  справка из районного  отдела занятости,

     |  | ИФНС района, из ЕГРИП ____________ листов;

     \--/

     /--\

     |  | акт обследования материально-бытовых условий __________ листов;

     \--/

     /--\

     |  | копия свидетельства о расторжении брака ___________ листов;

     \--/

     /--\

     |  | копия решения суда о расторжении брака ___________ листов;

     \--/

     /--\

     |  | копия свидетельства о смерти ___________ листов;

     \--/

     /--\

     |  | копия сберегательной книжки ___________ листов;

     \--/

     /--\

     |  | медицинская справка по форме N 070/у ________ листов.

     \--/

     3.  Предупрежден(а)  об  ответственности за достоверность сведений и

полноту  предъявленных  документов. С проверкой представленной информации

и    направлением    для   этого  запросов  в  налоговые  и  иные  органы

(организации)    согласен(а).   В  случае  отказа  -  с  причиной  отказа

ознакомлен(а).

     От    письменного   уведомления  о  результатах  рассмотрения  моего

заявления на оказание социальной поддержки отказываюсь.

     Даю  свое  согласие на обработку и передачу моих персональных данных

в   государственные  организации,  реализующие  вопросы  моей  социальной

защиты,  в  целях  предоставления материальной помощи, субсидий, пособий,

компенсаций и других видов социальной помощи.

___________________/______________________/ "___" ___________ 201___ года

(подпись заявителя)        (Ф.И.О.)                     (дата)

Служебные отметки: среднедушевой доход __________________________________

количество членов семьи _________________________________________________

Заявление и документы в количестве _____ листов приняты

______________________/____________________/ "___" __________ 201___ года

(подпись должностного      (Ф.И.О.)                 (дата)

        лица)

Дело сформировано

______________________/____________________/ "___" __________ 201___ года

(подпись должностного      (Ф.И.О.)                 (дата)

        лица)

Дело проверено

______________________/____________________/ "___" __________ 201___ года

(подпись должностного      (Ф.И.О.)                 (дата)

        лица)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

     Приняты заявление и документы в количестве __________.

______________________/____________________/ "___" __________ 201___ года

(подпись должностного      (Ф.И.О.)                 (дата)

        лица)