Приложение 11. Подписной лист при самовыдвижении или выдвижении избирательным объединением кандидата на должность главы муниципального образования

Информация об изменениях:

Законом Саратовской области от 27 апреля 2016 г. N 58-ЗСО настоящий Закон дополнен приложением 11, вступающим в силу через десять дней после дня официального опубликования названного Закона

Приложение 11
к Закону Саратовской области
"О выборах в органы местного самоуправления
Саратовской области"

                           Подписной лист

Выборы __________________________________________________________________

         (наименование главы муниципального образования в соответствии

с уставом муниципального образования)*

                    "___" ________________ _______ года

                           (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

_________________________________________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

            наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы ____________________________________________

                               (наименование муниципального образования

                                       в соответствии с уставом

                                     муниципального образования)

гражданина ____________________ ________________________________________,

               (гражданство)            (фамилия, имя, отчество)

родившегося ___________________,

             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

             (место работы, занимаемая должность или род занятий; если

             кандидат является депутатом и осуществляет свои  полномочия

               на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

               наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
_

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

                           места жительства, серия и номер паспорта или

                            документа, заменяющего паспорт гражданина,

                          с указанием даты его выдачи, наименования или

                            кода выдавшего его