Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
управлением по охране объектов культурного наследия
Правительства Саратовской области "Выдача разрешения
на строительство в случае проведения работ по сохранению
объекта культурного наследия, затрагивающих конструктивные
и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта

                          Форма заявления

           о внесении изменений в разрешение на строительство

Реквизиты бланка организации

(для юридических лиц)

от "___" _____________ 201__ г. N _____          ________________________

                                                 (адрес Органа охраны)

                                   от ___________________________________

                                      (наименование юр. лица с указанием

                                      его организационно-правовой формы

                                       или фамилия, имя, отчество - для

                                             физического лица)

                                   Адрес (местонахождение) заявителя:

                                   ______________________________________

                                   (индекс, район, область, город, улица,

                                            дом, корп., строение)

                                   ______________________________________

                                         (адрес электронной почты)

                                   ______________________________________

                                           (контактный телефон)

                              Заявление

           о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу внести изменения в выданное
(указать орган, выдавший разрешение)
разрешения на строительство			от	N
сроком на		день/дня/дней (ненужное зачеркнуть)
на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия
(указать наименование объекта)
расположенного на земельном участке по адресу:
(город, район, улица, номер участка)
Основания внесения изменений:
Содержание изменений:

     Прошу принятое решение (разрешение на строительство или   отказ   в

выдаче разрешения на строительство):

     /-\

     | | выдать лично на руки;

     \-/

     /-\

     | | направить по почте;

     \-/

     /-\

     | | направить на электронный адрес.

     \-/

_________________________     __________   ________________________

       (должность)         МП  (подпись)          (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20__г.