Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата разрешения на строительство

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
управлением по охране объектов культурного наследия
Правительства Саратовской области "Выдача разрешения
на строительство в случае проведения работ по сохранению
объекта культурного наследия, затрагивающих конструктивные
и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта

                      Форма заявления

       о выдаче дубликата разрешения на строительство

Реквизиты бланка организации

(для юридических лиц)

от "___" _____________ 201__ г. N _____          ________________________

                                                 (адрес Органа охраны)

                                   от ___________________________________

                                      (наименование юр. лица с указанием

                                      его организационно-правовой формы

                                       или фамилия, имя, отчество - для

                                             физического лица)

                                   Адрес (местонахождение) заявителя:

                                   ______________________________________

                                   (индекс, район, область, город, улица,

                                            дом, корп., строение)

                                   ______________________________________

                                         (адрес электронной почты)

                                   ______________________________________

                                           (контактный телефон)

                             Заявление

         о выдаче дубликата разрешения на строительство

Прошу выдать дубликат разрешения на строительство

     /-------------------\   /-----------------------\

от   |                   | N |                       |

     \-------------------/   \-----------------------/

             (наименование объекта культурного наследия)

расположенного по адресу:

                                (район)

                        (город, поселок, село)

      /----------------------------------\    /--\       /--\       /---\

улица |                                  | д. |  | корп. |  |(офис) |   |

      \----------------------------------/    \--/       \--/       \---/

      /-----------------------------------------------------------------\

ввиду |                                                                 |

      \-----------------------------------------------------------------/

                       (указать причину выдачи дубликата)

     Прошу принятое решение (дубликат  разрешения  на  строительство  или

отказ в выдаче дубликата разрешения на строительство):

     /-\

     | | выдать лично на руки;

     \-/

     /-\

     | | направить по почте;

     \-/

     /-\

     | | направить на электронный адрес.

     \-/

_________________________     __________   ________________________

       (должность)         МП  (подпись)          (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20__г.