Приложение. Заявление о назначении компенсации инвалиду

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению о порядке назначения и организации

выплаты инвалидам, имеющим транспортные

средства в соответствии с медицинскими

показаниями, компенсации страховой премии по

договору обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев транспортных средств

     Директору   государственного   учреждения   "Управление   социальной

поддержки населения" ___________________ района

                             Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                                      (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

прошу  назначить  и  выплатить  компенсацию  страховой премии по договору

обязательного   страхования   гражданской    ответственности   владельцев

транспортных  средств  в  соответствии с Федеральным законом от 25 апреля

2002 года    N 40-ФЗ   "Об    обязательном     страховании    гражданской

ответственности владельцев транспортных средств".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Согласен   (согласна)   на   обработку   и   распространение   своих

персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с

Федеральным   законом   от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     Прощу   перечислять   назначенную   компенсацию   (выбрать  один  из

вариантов):

     /-\

     | |на почтовое отделение ___________________________________________

     |-|

     | |в кредитную организацию _________________________________________

     \-/

_________________________________________________________________________

            (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Расчетный счет N ___________________________________________________

Дата ______________________ Подпись заявителя ___________________________

Документы гр. ___________ Принял _________ Регистрационный N ____________

Дата ________________________ Подпись специалиста _______________________

                                 Расписка

     Документы гр. ______________________ принял ________________________

Дата ____________ Входящий N  _____ документа Подпись специалиста _______

Контактный телефон ___________________