Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
государственного единовременного пособия,
ежемесячной денежной компенсации гражданам
при возникновении у них поствакцинальных осложнений
(с изменениями от 1 ноября 2010 г., 18 октября 2011 г.,
7 сентября, 26 ноября 2012 г., 26 декабря 2016 г.)
В ___________________________________________________________
(наименование органа социальной поддержки населения области)
Заявление
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
_________________________________________________________________________
(статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________
_________________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
тел. дом. ___________________________ тел. раб. _________________________
адрес электронной почты ________________________ СНИЛС __________________
Документ, удостоверяющий личность ___________ (название документа) |
Серия |
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, которому будет
_________________________________________________________________________
назначена мера социальной поддержки, год рождения)
_________________________________________________________________________
(государственное единовременное пособие, ежемесячную денежную компенсацию
_________________________________________________________________________
гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений)
Представляю следующие документы:
N п. п. |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
1. |
документы, подтверждающие факт поствакцинального осложнения (заключение об установлении факта поствакцинального осложнения) |
|
2. |
свидетельство о смерти |
|
3. |
справка об инвалидности |
|
4. |
|
|
5. |
|
|
6. |
|
|
7. |
|
|
8. |
|
|
9. |
|
|
10. |
|
|
Прошу перечислить предоставленную мне единовременную денежную
выплату (выбрать один из вариантов):
/--\
| | через почтовое отделение: __________________________________________
\--/
/--\
| | через кредитную организацию: _______________________________________
\--/ ____________________________________________________________________
(наименование и реквизиты кредитной организации)
/-----------------------------------------------------\
расчетный счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------/
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сведений,
указанных мною в заявлении.
"___" _____________ 20__ г. _____________________________
(подпись заявителя)
* Заявление заполнено и подписано представителем заявителя ______________
______________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя)
на основании доверенности, выданной ____ ________ 20__ г. за N __________
Документ, удостоверяющий личность ___________ (название документа) |
Серия |
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
* заполняется в случае обращения представителя заявителя.
Заявление зарегистрировано: "___" ______________ 20___ года N_______
(дата регистрации) (N регистрации)
_________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)
-------------------------------Линия отреза------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы о предоставлении гр. _________________________
(ФИО заявителя)
_________________________________________________________________________
(указать вид выплаты)
Заявление зарегистрировано под N ___________________________________
_______________________________________ _________________________
(фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста)
принявшего документы)
контактный тел. ______________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.