Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области "О Почетном гражданине Саратовской области"

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии

с Законом Саратовской области "О Почетном

гражданине Саратовской области"

(с изменениями от 18 октября 2011 г.,
26 декабря 2012 г., 12 мая 2015 г., 19 апреля 2016 г.)

                    Руководителю органа исполнительной власти Саратовской

                    области в сфере социальной защиты населения

                    от __________________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                    ____________________________________________________,

                    _____________________________________________________

                            (замещавшаяся должность заявителя)

                    Дата рождения _______________________________________

                    Документ, удостоверяющий личность, __________________

                    Серия _____________ N _______________________________

                    Кем и когда выдан ___________________________________

                    _____________________________________________________

                    СНИЛС _______________ Телефон _______________________

                    Адрес электронной почты______________________________

                    Домашний адрес ______________________________________

                                    (регистрация по месту жительства)

                    _____________________________________________________

                           (регистрация по месту пребывания)

                           Заявление

     В  соответствии с Законом Саратовской области "О Почетном гражданине

Саратовской   области"  прошу  назначить  (выплачивать  по  новому  месту

жительства  (месту пребывания) нужное подчеркнуть мне ежемесячную доплату

к пенсии.

     Пенсию ________________ получаю в __________________________________

              (вид пенсии)          (наименование органа, осуществляющего

                                           пенсионное обеспечение)

     С    обстоятельствами,  влекущими  прекращение  выплаты  ежемесячной

доплаты  к  пенсии,  сроками  прекращения  выплаты  ежемесячной доплаты к

пенсии ознакомлен(а).

     Обязуюсь  известить  орган  исполнительной  власти  области  в сфере

социальной        защиты    населения    непосредственно    либо    через

многофункциональный  центр предоставления государственных и муниципальных

услуг  в течение 5 календарных дней о наступлении обстоятельств, влекущих

прекращение  выплаты  ежемесячной  доплаты  к  пенсии, а также о перемене

места жительства (места пребывания).

     Согласен(на)  на  обработку  моих персональных данных при сохранении

их    конфиденциальности    в   соответствии  с  Федеральным  законом  "О

персональных данных".

     Прошу    выплату   назначенной  мне  ежемесячной  доплаты  к  пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

     почтовое отделение N _______________________________________________

     кредитную организацию: _____________________________________________

                 (наименование и реквизиты кредитной организации)

____________________________________счет N ______________________________

_____ ________________ 20___ года     ___________________________________

                                              (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _____ _____________ 20___ года N ____________

                                  (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                  Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении ежемесячной доплаты к пенсии в      соответствии   с Законом

Саратовской области "О Почетном гражданине Саратовской области"   приняты

_______________ 20__ года.

__________________________________________ _________ Телефон ____________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись)