Приложение N 3. Заявление о назначении пособия на ребенка

Приложение N 3
к административному регламентупредоставления министерством социального развития
Саратовской области государственной услуги
по выплате ежемесячного пособия на ребенка
(с изменениями от 14 сентября, 19 ноября 2012 г.,
13 августа 2014 г., 1 июня 2016 г.)

               В ________________________________________________________

                (наименование органа социальной защиты населения области)

                                 Заявление

                 (заполняется представителем заявителя)

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: _________

____________________, серия _________________ номер ____________________,

(название документа)

выдан ___________________________________________________________________

                           (выдавший орган, дата выдачи)

на основании доверенности от __________________ 20__ г., выдана _________

_________________________________________________________________________

являющаяся(-ийся) представителем ________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью; статус заявителя - мать,

                             отец, усыновитель)

являющейся(-гося) гражданином ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать, гражданином какого государства является заявитель)

зарегистрированной(-ого) по месту жительства: ___________________________

________________________________________________________________________,

             (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания: ___________________________________________________

_______________________________________________________________________,

       (индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован)

телефон представителя заявителя домашний ________________________ рабочий

_____________________ сотовый __________________________

телефон заявителя домашний ___________________ рабочий __________________

сотовый ____________________________

адрес электронной почты заявителя _______________________ СНИЛС заявителя

______________________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя: ______________________,

                                                   (название документа)

серия _________________ номер ________________________, выдан ___________

_________________________________________________________________________

                     (выдавший орган, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                        Прошу (нужное отметить)

     /--\

     |  | Назначить заявителю ежемесячное пособие на ребенка (детей):

     \--/

N п/п	Сведения о детях				Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка** (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)	Обстоятельства, дающие право на повышенный размер пособия***
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства (пребывания) ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей, опекунов) постоянно или преимущественно проживает ребенок* (для детей, не достигших 14 лет)
1	2	3	4	5	6	7

     Подтверждаю, следующее (нужное отметить):

/--\

|  | все указанные выше дети живы;

\--/

/--\

|  | никто из указанных выше детей не находится на полном государственном

\--/ обеспечении;

/--\

|  | в отношении всех указанных  выше детей  я не лишен(-а)  родительских

\--/ прав и не ограничен(-а) в родительских правах;

/--\

|  | никто из указанных выше детей  не приобрел  полную дееспособность  в

\--/ соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации;

/--\ указанные выше дети,  находящиеся под опекой  (попечительством),  не

|  | получают  денежные  средства  на  содержание  (заполняется только  в

\--/ отношении детей, находящихся под опекой или попечительством)

     /--\

     |  | II. продлить выплату   пособия   в связи с обновлением сведений

     \--/ о составе и доходах семьи на ребенка (детей):

N п/п	Сведения о детях				Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка** (Ф. И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)	Обстоятельства, дающие право на повышенный размер пособия***
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства (пребывания) ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей, опекунов) постоянно или преимущественно проживает ребенок* (для детей, не достигших 14 лет)
1	2	3	4	5	6	7

     Подтверждаю, следующее (нужное отметить):

/--\

|  | все указанные выше дети живы;

\--/

/--\

|  | никто из указанных выше детей не находится на полном государственном

\--/ обеспечении;

/--\

|  | в отношении всех указанных  выше детей  я не лишен(-а)  родительских

\--/ прав и не ограничен(-а) в родительских правах;

/--\

|  | никто из указанных выше детей  не приобрел  полную дееспособность  в

\--/ соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации;

/--\ указанные выше дети,  находящиеся под опекой  (попечительством),  не

|  | получают  денежные  средства  на  содержание  (заполняется только  в

\--/ отношении детей, находящихся под опекой или попечительством)

     /--\

     |  | III. пересчитать  размер  ежемесячного  пособия  на  ребенка  с

     \--/ базового на повышенный на следующего ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Обстоятельства, дающие право на повышенный размер пособия***
1	2	3
1
2
3
4
5
6
7

_____________________________

     *  указывается,  с  кем  проживает  ребенок:  с матерью, с отцом или

опекуном;  заполняется  только в отношении детей в возрасте от рождения и

по день исполнения 14 лет включительно;

     **  в  случае  обращения  матери  -  указываются  сведения  об отце:

Ф.И.О.,  дата  его  рождения,  адрес регистрации по месту жительства и по

месту    пребывания    -  если  он  жив  и  заявитель  такой  информацией

располагает,;  после  написания  адреса  регистрации  по месту жительства

следует  указать:  "-МЖ",  после  написания  адреса  регистрации по месту

пребывания  следует  указать "- МП"; если заявитель указанной информацией

не  располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать

"умер",  дату  смерти,  серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда

оно  выдано  -  если заявитель указанной информацией располагает, если не

располагает, об этом следует указать;

     в случае обращения отца - указываются аналогичные сведения о матери:

     в  случае  обращения  опекуна  -  указываются  сведения  об отце и о

матери:

     ***    заполняется    в    отношении  каждого  ребенка  при  наличии

обстоятельств,  дающих  право  на  повышенный  размер  пособия:  если это

ребенок    одинокой    матери,  следует  указать  ОМ;  если  это  ребенок

многодетной  матери - ММ, многодетного отца МО; ребенок военнослужащего -

ДВС; ребенок, родитель которого уклоняется от уплаты алиментов, - ДРР.

     Дополнительная   информация  об  обстоятельствах,  дающих  право  на

повышенный размер пособия (для разделов I, II, III заявления):

     - если в графе 7  разделов I  и  (или)  II,  в  графе 3  раздела III

заявления Вы указали  "ММ" или "МО",  укажите сведения о ребенке (детях),

которых заявитель дополнительно просит учесть для установления пособия на

ребенка (детей),  указанных  выше в разделах I, II  или  III заявления, в

повышенном  размере  (не заполняется,  если всех детей  Вы  уже указали в

разделах I, II, III заявления): _________________________________________

_________________________________________________________________________

   (в отношении каждого такого ребенка следует указать его Ф.И.О., дату

   рождения, адрес регистрации по месту жительства и по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     - если в графе 7  разделов I  и  (или)  II,  в  графе 3  раздела III

заявления  Вы указали  "ДВС",  укажите  дополнительные сведения  об  отце

ребенка (детей), проходящем военную службу по призыву: __________________

________________________________________________________________________;

      (укажите N воинской части и срок, с которого проходит военную

                           службу по призыву)

      - если в графе 7  разделов I и (или)  II,  в графе 3  раздела  III

заявления Вы указали "ДРР", укажите дополнительные  сведения о родителе,

который уклоняется от уплаты алиментов: ________________________________

________________________________________________________________________

   (укажите Ф.И.О. родителя, который уклоняется от уплаты алиментов,

________________________________________________________________________

   и причину, по которой соглашение об уплате алиментов или судебное

________________________________________________________________________

     постановление о взыскании алиментов с него на ребенка (детей)

________________________________________________________________________

    не исполняется; если причина в том, что такой родитель отбывает

________________________________________________________________________

        наказание, находится под арестом, на принудительном лечении

________________________________________________________________________

и т.д., указать место его нахождения и срок, с которого он там находится)

    12. Дополнительная информация: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     /--\

     |  | IV. продлить  выплату  пособия  в  связи  с  обучением  ребенка

     \--/ (детей) старше 16 лет в образовательной организации

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Примечания
1
2
3
4
5
6
7

     /--\

     |  | V. возобновить  выплату  пособия,  приостановленную  в связи  с

     \--/ длительным неполучением

     /--\

     |  | VI. снять  меня  с учета  как  получателя  ежемесячного пособия

     \--/ на  ребенка  в  связи  с  переменой   места  жительства  (места

пребывания) в пределах Саратовской области

     /--\

     |  | IV. продлить  выплату  пособия  в  связи  с  обучением  ребенка

     \--/ (детей) старше 16 лет в образовательной организации

     /--\

     |  | V. возобновить  выплату  пособия,  приостановленную  в связи  с

     \--/ длительным неполучением

     /--\

     |  | VII. выплачивать ежемесячное пособие на ребенка по новому месту

     \--/ жительства  (месту   пребывания   на   территории   Саратовской

области). Ранее пособие получал на территории ___________________________

                                              (указать: район Саратовской

                                                  области, г. Саратова)

     /--\

     |  | VIII.  прекратить  выплату   ежемесячного  пособия  на  ребенка

     \--/(детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Примечания
1
2
3
4
5
6
7

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

     Я  предупрежден(-а)  об  ответственности  за достоверность сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" _____________ 20__ г.                           ___________________

                                                      (подпись заявителя)

     Прошу производить выплату пособия (выбрать один из вариантов):

     - через почтовое отделение: ________________________________________

     - через кредитную организацию: _____________________________________

                         (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 /-----------------------------------------------------\

расчетный счет N |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                 \-----------------------------------------------/-----/

     Заявление зарегистрировано: "___" ______________ 20____ года

                                        (дата регистрации)

N __________________

   (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

--------------------------------Линия отреза------------------------------

                                 Расписка

     Заявление _______________________________ о ________________________

               (Ф.И.О. представителя заявителя)   (кратко указывается,

_________________________________________________________________________

                               о чем заявление)

и документы  приняты "___" ______________ 20___ г.  зарегистрированы  под

N _____________________ Контактный телефон ____________________

___________________________________________         _____________________

(должность, фамилия и инициалы специалиста,         (подпись специалиста)

         принявшего заявление)