Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты нетрудоустроенным женщинам, уволенным в связи с ликвидацией предприятий, учреждений, организаций в период отпуска по уходу за ребенком

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по назначению
ежемесячной компенсационной выплаты
нетрудоустроенным женщинам, уволенным в связи
с ликвидацией предприятий, учреждений, организаций,
в период отпуска по уходу за ребенком
(с изменениями от 12 августа 2011 г.,
9 ноября 2012 г., 6 апреля 2015 г., 2 декабря 2016 г.)

                       В ________________________________________________

                           (наименование органа социальной поддержки

                                           населения области)

                           Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью),

зарегистрированная по месту жительства __________________________________

                   (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

     Телефон заявителя:

домашний _____________, мобильный _________________, рабочий ___________,

адрес электронной почты заявителя _______________________ СНИЛС заявителя

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу    назначить    мне    ежемесячную    компенсационную  выплату

нетрудоустроенным  женщинам, уволенным в связи с ликвидацией предприятий,

учреждений,  организаций  в  период отпуска по уходу за ребенком (далее -

ежемесячная компенсационная выплата):

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
4.

     Для   назначения  ежемесячной  компенсационной  выплаты  представляю

следующие документы:

N п. п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

     Прошу  произвести  выплату  назначенной  ежемесячной компенсационной

выплаты (выбрать один из вариантов):

     - через почтовое отделение: ________________________________________

     - через кредитную организацию: _____________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты кредитной организации)

расчетный счет

     Я   предупреждена  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

     "___"_______________ 20__ г. _________________________________

     (подпись  заявителя  (представителя  заявителя - в случае заполнения

заявления представителем заявителя)

     * Заявление    заполнено  и  подписано  представителем     заявителя

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. представителя заявителя)

на  основании доверенности, выданной _____ ___________ 20__ г. за N _____

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ___________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

     Заявление зарегистрировано: "___" _____________ 20___ года N _______

                                      (дата регистрации)  (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

- - - - - - - - - - - - - - - - -Линия отреза - - - - - - - - - - - - - -

                                   Расписка

     Заявление _____________________________________________ о назначении

                           (Ф.И.О. заявителя)

ежемесячной компенсационной выплаты и документы приняты "__" _____ 20_ г.

зарегистрированы под N _________

     Контактный телефон __________________

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия и инициалы специалиста, принявшего заявление)