Приложение N 2. Заявления о назначении на ребенка пособия и о составе и доходах семьи

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате ежемесячной
денежной выплаты на ребенка в возрасте до трех лет
гражданам, проживающим на территории Саратовской
области, при рождении третьего и последующих детей
(с изменениями от 13 августа 2014 г.,
14 января 2015 г., 17 октября 2016 г.)

                        В _______________________________________________

                              (наименование органа социальной защиты

                                        населения области)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью;

                статус заявителя - мать, отец, усыновитель)

являющаяся(-ийся) гражданином ___________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать, гражданином какого государства является)

зарегистрированная(-ый) по месту жительства: ____________________________

________________________________________________________________________,

            (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован)

телефон домашний _____________________ рабочий __________________________

 сотовый ______________________________ адрес электронной почты _________

____________________________________ СНИЛС ______________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: ___________________________,

                                                  (название документа)

серия _________ номер ___________________, выдан ________________________

_________________________________________________________________________

                        (выдавший орган, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     Прошу (нужное отметить):

     I. назначить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте   до

трех лет:

N п/п	Сведения о детях				Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка*(2) (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства (пребывания) ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей) постоянно или преимущественно проживает ребенок*(1)
1	2	3	4	5	6

     Подтверждаю, следующее (нужное отметить):

     -   дети,  в  связи  с  рождением  (усыновлением)  которых  подается

заявление,  не  находятся на полном государственном обеспечении (да, нет)

___________;

     -   дети,  в  связи  с  рождением  (усыновлением)  которых  подается

заявление, не находятся под опекой (да, нет) ________;

     -  в  отношении  детей,  в  связи с рождением (усыновлением) которых

подается  заявление,  мать  не лишена родительских прав и не ограничена в

родительских правах (да, нет) _________________________________;

     -   дети,  в  связи  с  рождением  (усыновлением)  которых  подается

заявление, живы (да, нет) _____________________________.

     -  в  отношении  детей,  в  связи  с  усыновлением  которых подается

заявление,  не  отменено  усыновление  женщиной,  являвшейся усыновителем

детей    (заполняется    в    отношении  усыновленных  детей)  (да,  нет)

________________________________;

     -  в  отношении  детей,  в  связи с рождением (усыновлением) которых

подается  заявление,  отец  не  лишен  родительских прав и не ограничен в

родительских    правах,    (заполняется   при  обращении  за  назначением

ежемесячной        денежной     выплаты    отца    детей)    (да,    нет)

_______________________________;

     -  в  отношении  детей,  в  связи  с  усыновлением  которых подается

заявление,  не  отменено  усыновление  мужчиной,  являвшимся усыновителем

детей,  (заполняется  при  обращении  за назначением ежемесячной денежной

выплаты мужчины - усыновителя) (да, нет)_____________________________;

     -  в  отношении предыдущих детей, рожденных матерью детей, в связи с

рождением  (усыновлением)  которых  подается  заявление,  мать  не лишена

родительских  прав  и  не  ограничена  в  родительских  правах  (да, нет)

__________________________;

     -  предыдущие  дети  в  возрасте до 18 лет, рожденные (усыновленные)

матерью  детей,  в  связи  с  рождением  (усыновлением)  которых подается

заявление,    не    находятся  под  опекой  (попечительством)  (да,  нет)

_____________________________;

     -  предыдущие  дети, рожденные (усыновленные) матерью детей, в связи

с  рождением  (усыновлением)  которых подается заявление, не находятся на

полном         государственном        обеспечении        (да,        нет)

____________________________;

     -  в отношении предыдущих детей, усыновленных матерью детей, в связи

с  рождением  (усыновлением)  которых  подается  заявление,  не  отменено

усыновление  женщиной,  являющейся усыновителем, (заполняется в отношении

усыновленных детей) (да, нет) ______________________.

     II. выплачивать по новому месту   жительства (месту пребывания)   на

территории Саратовской области) ежемесячную денежную выплату на ребенка в

возрасте до 3-х лет:

N п/п	Сведения о детях				Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка*(2) (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства (пребывания) ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей) постоянно или преимущественно проживает ребенок*(1)
1	2	3	4	5	6

     III. возобновить выплату ежемесячной денежной выплаты на ребенка   в

возрасте до 3-х лет, приостановленной в связи с длительным неполучением:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Примечание
1	2	3
1
2
3
4

     IV. прекратить выплату ежемесячной  денежной выплаты на ребенка    в

возрасте до 3-х лет

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Примечание
1	2	3
1
2
3
4

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

     Я предупрежден (а) об ответственности за   достоверность   сведений,

указанных мною в заявлении.

"___"_____________ 20__ г. ___________________

                           (подпись заявителя)

     Прошу производить выплату ежемесячной денежной выплаты на ребенка  в

возрасте до 3-х лет (выбрать один из вариантов):

     - через почтовое отделение: ________________________________________

     - через кредитную организацию: _____________________________________

                   (наименование и реквизиты кредитной организации)

     расчетный счет N _____

     Заявление зарегистрировано: "___" _________ 20__ года N ____________

_________________________________________________________________________

(дата регистрации)    (N регистрации)     (подпись, фамилия, инициалы,

                                             должность специалиста,

                                              принявшего заявление)

- - - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза - - - - - - - - - - - - - -

                                  Расписка

     Заявление _____________________________ о __________________________

                        (Ф.И.О заявителя)

_________________________________________________________________________

                 (кратко указывается, о чем заявление)

и документы приняты "___" ________ 20__ г. зарегистрированы под N _______

Контактный телефон _________________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы специалиста,      (подпись специалиста)

             принявшего заявление)

     В орган социальной защиты населения ________________________________

                                          (наименование района, города)

от _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированного по месту жительства и (или) по   месту пребывания*(3)

                             (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

             (индекс, адрес заявителя, период регистрации)

     Документ, удостоверяющий личность (паспорт) ________________________

серия _____ N _________ выдан ___________________________________________

дата выдачи "___" ________________ г.

                                     Заявление

     О составе и доходах семьи сообщаю:

     1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(4), учащийся, безработный*(5), инвалид*(6), т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     2. Наличие земельного пая (участка) _______, площадь ___________ га.

     3. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок _____________ га; количество пчелосемей ________; крупный рогатый

скот ____; свиньи ______: овцы ___; куры _____; утки ______; гуси ______;

кролики.

     4. За расчетный период с ____________ 2___ г. по ________ 2___ г. из

ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота _____ кг, свинина _____ кг,

баранина ___ кг, мясо кур __ кг, молоко __ кг, мед _ кг, картофель __ кг,

яйца куриные ____ десяток штук, мясо утки _____ кг., мясо гуся _____ кг.,

мясо кролика ______ кг., овощи открытого грунта ___________ кг., бахчевые

продовольственные культуры ______ кг., плодово-ягодные культуры _____ кг.

     5. Доходы семьи по каждому члену семьи (в рублях)    за    расчетный

период с ____ 2__ г. по ____ 2__ г.*(3)

N п/п	Вид дохода	_______ ф.и.о. члена семьи	_______ ф.и.о. члена семьи	_______ ф.и.о. члена семьи	_______ ф.и.о. члена семьи	_______ ф.и.о. члена семьи	_______ ф.и.о. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
2.	Пенсии и доплаты к ним (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
3.	Стипендия (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	_