Приложение N 2. Заявление о назначении компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий радиационных катастроф

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной
компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего
в ликвидации последствий радиационных катастроф

(с изменениями от 27 ноября 2008 г., 14 июля 2011 г., 9 ноября 2012 г., 16 мая 2016 г.)

                      В _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

                 (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

                               (заполняется только в случае регистрации

_________________________________________________________________________

            по месту пребывания)        (индекс, адрес заявителя)

на срок с _______________ по ______________________

тел. дом. _______________ тел. раб. _______________

адрес электронной почты ________________________ СНИЛС __________________

Документ, удостоверяющий личность ______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________

                                        (ежемесячную компенсацию в

_________________________________________________________________________

    возмещение вреда, ежемесячную компенсацию за потерю кормильца)

     Для назначения (перерасчета) представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия специального удостоверения инвалида
2.	Копия справка МСЭ, подтверждающая факт установления инвалидности
3.	Справка МСЭ, подтверждающая факт установления % утраты трудоспособности (в необходимых случаях)
4.	Копия заключения межведомственного экспертного совета о причинной связи инвалидности с радиационным воздействием или с работами по ликвидации последствий чернобыльской катастрофы
5.	Копия удостоверения ликвидатора аварии на Чернобыльской АЭС
6.	Копия свидетельства о смерти кормильца
7.	Справка с места жительства о составе семьи умершего кормильца
8.	Копии свидетельств о рождении детей умершего кормильца
9.	Копия свидетельства о заключении брака с умершим кормильцем
10.	Справка об учебе в образовательном учреждении по очной форме обучения на детей в возрасте от 18 до 23 лет
11.	Копия заключения межведомственного экспертного совета о связи смерти кормильца с последствиями чернобыльской катастрофы

     Я даю согласие  на обработку своих  персональных данных  управлением

социальной защиты населения ____________________ района при сохранении их

конфиденциальности.

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами,  влекущими изменение размера

компенсации или прекращение ее выплаты,  и обязуюсь своевременно извещать

орган социальной защиты населения о их наступлении.

     Подпись __________________________

     Прошу перечислять назначенную мне компенсацию ______________________

                                                 (номер счета и отделения

_________________________________________________________________________

Сберегательного банка Российской Федерации или номер почтового отделения)

"___" ____________ 20___ г.                     _________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Документы принял: Дата _____________

     Подпись специалиста ________________

     Зарегистрировано N _________________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                  (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                         (указать вид выплаты)

приняты  "___" ______________ 200__ г.     Заявление зарегистрировано под

N ___________________________________

_____________________________________            ________________________

  (фамилия и инициалы специалиста,                 (подпись специалиста)

          принявшего документы)

контактный тел. _____________________