Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
дополнительного единовременного пособия при
рождении ребенка многодетным семьям
(с изменениями 8 апреля 2011 г., 9 ноября 2012 г.,
24 июня 2013 г., 1 декабря 2016 г.)
В ___________________________________________________________
(наименование органа социальной поддержки населения области)
Заявление
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью),
зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________
_________________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя, дату регистрации)
по месту пребывания по адресу ___________________________________________
(заполняется только в случае регистрации
_________________________________________________________________________
по месту пребывания) (индекс, адрес заявителя)
на срок с _____________________ по _______________________.
Телефон заявителя _______________________________________________________
СНИЛС заявителя _________________________________________________________
адрес электронной почты заявителя _______________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя ___________ (название документа) |
Серия |
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить дополнительное единовременное пособие при рождении
ребенка на ребенка (детей):
N п.п. |
Фамилия, имя, отчество ребенка |
Число, месяц и год рождения ребенка |
Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка* (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания) |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
_____________________________
** в случае обращения женщины - указываются сведения о мужчине:
Ф.И.О., дата его рождения, адрес регистрации по месту жительства и по
месту пребывания - если он жив и заявитель такой информацией
располагает,; после написания адреса регистрации по месту жительства
следует указать: "- МЖ", после написания адреса регистрации по месту
пребывания следует указать "- МП"; если заявитель указанной информацией
не располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать
"умер", дату смерти, серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда
оно выдано - если заявитель указанной информацией располагает, если не
располагает, об этом следует указать; если в свидетельстве о рождении
сведения об отце отсутствуют или внесены по указанию матери, следует
указать "одинокая мать"; в случае обращения мужчины - указываются
аналогичные сведения о женщине.
Для назначения дополнительного единовременного пособия при рождении
ребенка представляю следующие документы:
N п.п. |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
5. |
|
|
6. |
|
|
7. |
|
|
8. |
|
|
9. |
|
|
Прошу произвести выплату назначенного дополнительного
единовременного пособия при рождении ребенка (выбрать один из вариантов):
- через почтовое отделение: ________________________________________
- через кредитную организацию: _____________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты кредитной организации)
/--------------------------------------------------------\
расчетный счет | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------------------------------/
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сведений,
указанных мною в заявлении.
"___" _______________ 20__ г. ______________________________________
(подпись заявителя (представителя
заявителя - в случае заполнения
заявления представителем заявителя)
_____________________________
* Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________
________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя)
на основании доверенности, выданной ____ ___________ 20___ г. за N ______
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ______________ (название документа) |
Серия |
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
_____________________________
* заполняется в случае обращения представителя заявителя.
Заявление зарегистрировано: "____" __________________ 20_____ года
(дата регистрации)
N ________________
(N регистрации)
_________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)
------------------------------Линия отреза-------------------------------
Расписка
Заявление _____________________________________________ о назначении
(Ф.И.О. заявителя)
дополнительного единовременного пособия при рождении ребенка и документы
приняты "___" _______________ 20___ г. зарегистрированы под N ___________
Контактный телефон ________________________
___________________________________________ ___________________________
(должность, фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста)
принявшего заявление)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.