Приложение N 2. Заявление о назначении компенсации

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по назначению гражданам,
имеющим звание "Почётный гражданин Саратовской области",
компенсации расходов по оплате лекарственных средств,
приобретаемых по рецептам
(с изменениями от 23 сентября 2015 г.)

                             Министру социального развития

                             Саратовской области

                             от _________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             ____________________________________________

                             Дата рождения ______________________________

                             Паспорт: серия____ номер ___________________

                             Выдан ______________________________________

                             ____________________________________________

                             проживающего(ей) по адресу

                             ____________________________________________

                                        (адрес регистрации заявителя)

                             телефон ____________________________________

                             Заявление

     Прошу назначить мне компенсацию в соответствии с пунктом 7 статьи 10

Закона Саратовской области от 28 июля 1997 года N 51-ЗСО    "О   Почётном

гражданине Саратовской области". Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество
1
2
3
4

     В  случае  изменения обстоятельств, влияющих на выплату компенсаций,

обязуюсь сообщить в Министерство в течение 5 рабочих дней.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от

27.07.2006г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Компенсацию прошу перечислять на: __________________________________

_________________________________________________________________________

 (номер счета и отделения кредитной организации Российской Федерации или

              номер отделения организации почтовой связи)

Дата ____________________ Подпись заявителя _____________________________

Документы _______________ принял. Регистрационный N _____________________

Дата __________________________ Специалист ______________________________

                                                (фамилия, подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                                 Расписка

Документы ________________ принял. Регистрационный N ____________________

Дата __________________________ Специалист ______________________________

                                                 (фамилия, подпись)