Приложение N 5. Заявление о выдаче удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по оформлению и

выдаче гражданам удостоверения участника ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 22 июля 2015 г.)

                           Образец заявления

        о выдаче удостоверения участника ликвидации последствий

                    катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                Министру социального развития Саратовской

                                области

                                Ф.И.О. __________________________________

                                От ______________________________________

                                                 (фамилия)

                                _________________________________________

                                               (имя, отчество)

                                Проживающего по адресу: _________________

                                _________________________________________

                                Вид документа, удостоверяющего личность:

                                паспорт _______ (серия) N _______________

                                выдан ___________________________________

                                               (кем, когда)

                                _________________________________________

                              Заявление

     Прошу выдать мне удостоверение  участника   ликвидации   последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС в 19____ году.

     Или

     Прошу выдать  удостоверение   участника    ликвидации    последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС в 19____ году на имя умершего ___________

_________________________________________________ с отметкой "посмертно".

     Или

     Прошу выдать дубликат удостоверения участника ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС в 19____ году, полученного в ____________

_________________________________________________________________________

                            место получения

в связи с утратой (порчей) ______________________________________________

                                  обстоятельства утраты (порчи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения)  согласие   на

обработку в установленном порядке министерством   социального    развития

Саратовской области моих персональных данных в целях подготовки  и выдачи

мне удостоверения участника ликвидации    последствий    катастрофы    на

Чернобыльской АЭС.

"____" ______________ 20___ г.   ____________ /_________________________/

                                    подпись               ФИО