Приложение N 3. Заявление-согласие о выдаче удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению
и выдаче удостоверений гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году
на производственном объединении "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
(с изменениями от 22 июля 2015 г.)

                         Форма заявления

   о выдаче удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию

    радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном

  объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

                        Министру социального развития Саратовской области

                        Ф.И.О. __________________________________________

                        _________________________________________________

                                           (фамилия)

                        _________________________________________________

                                         (имя, отчество)

                        проживающего по адресу: _________________________

                        _________________________________________________

                        документ, удостоверяющий личность ______________:

                        _____________ (серия) N__________________________

                        выдан ___________________________________________

                                              (кем, когда)

                        телефон: ________________________________________

                         Заявление-согласие

     Прошу выдать мне удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию

радиации  вследствие  аварии  в 1957 году на производственном объединении

"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

     Или

     Прошу  выдать  удостоверение  гражданина, подвергшегося  воздействию

радиации  вследствие  аварии в 1957 году  на производственном объединении

"Маяк"  и  сбросов  радиоактивных  отходов в реку Теча,  как члену семьи,

потерявшему кормильца, на имя умершего __________________________________

_________________________________________________________________________

с отметкой "посмертно".

     Или

     Прошу   выдать   дубликат   удостоверения  гражданина, подвергшегося

воздействию  радиации  вследствие аварии  в 1957 году на производственном

объединении  "Маяк"   и   сбросов  радиоактивных  отходов  в  реку   Теча

полученного в ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            место получения

в связи с утратой (порчей) _____________________________________________.

                                  обстоятельства утраты (порчи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.______________________________________________________

     2.______________________________________________________

     3.______________________________________________________

     Я  даю  свое  бессрочное  (до моего особого распоряжения) согласие в

соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных" на автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации,  обработку  и  использование  моих   персональных

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении, с целью организации учета

выдачи   удостоверения   гражданам,  подвергшимся   воздействию  радиации

вследствие  аварии в 1957 году на  производственном  объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

     Об   ответственности   за   достоверность   представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию,  определяемых в  соответствии  с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

_____________      /____________________/     "____" ___________ 20___ г.

   подпись                 Ф.И.О.