Приложение N 2. Заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления министерством социального развития
Саратовской области государственной услуги по выплате
государственной социальной помощи на основании социального
контракта малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам
(с изменениями от 27 февраля 2015 г.)

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                          (наименование района, города)

                             Заявление

    Я, _________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

________________________________________________________________________,

          (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

               (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания),

_________________________________________________________________________

                        (индекс, адрес заявителя)

на срок с __________________ 20___ года по ___________________ 20___ года

фактически проживаю по адресу ___________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (индекс, адрес заявителя)

     Телефон домашний __________________, мобильный ____________________,

рабочий ___________________, адрес электронной почты ____________________

СНИЛС ___________________________.

Документ, удостоверяющий личность ________________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить мне (моей семье)  государственную  социальную помощь

на основании социального контракта.

     (нужное подчеркнуть)

     Причины, по которым семья  (одиноко проживающий гражданин)  является

малоимущей (по каждому трудоспособному члену семьи):

N п/п	Ф.И.О.	Причины
1.
2.
3.
4.
5.

     (оборотная сторона)

     Трудная жизненная ситуация, в которой оказался я (моя семья): ______

                                                  (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

        (указать ситуацию (ситуации), объективно нарушающую

_________________________________________________________________________

           жизнедеятельность заявителя (семьи заявителя),

_________________________________________________________________________

           которую он не может преодолеть самостоятельно)

     Для назначения государственной социальной помощи представляю:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Обязуюсь  известить   орган  социальной  защиты  населения,  который

назначил  государственную  социальную  помощь  на  основании  социального

контракта,   об   изменениях  сведений   о  составе   семьи,   доходах  и

принадлежащем   мне  (моей  семье)   имуществе  на  праве  собственности,

являвшихся  основанием для назначения мне  (моей  семье)  государственной

социальной  помощи  на основании социального  контракта,  в  течение двух

недель со дня наступления указанных изменений.

     Предупрежден(на)   об   ответственности  за  представление  заведомо

недостоверных сведений о составе семьи, доходах и принадлежащем мне (моей

семье) имуществе на  праве  собственности,  а  также  за  несвоевременное

извещение об изменении указанных сведений. Против проверки представленных

мною сведений и посещения семьи представителями органа социальной  защиты

населения не возражаю.

     Прошу перечислять  назначенную  мне   (моей  семье)  государственную

социальную помощь на основании социального контракта ____________________

                                                         (номер счета

________________________________________________________________________.

     и отделения кредитной организации или номер почтового отделения)

"___" ______________ 20___ года                  ________________________

                                                  (подпись заявителя)

Документы принял:              _______________   ________________________

                                   (дата)         (подпись специалиста)

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении государственной социальной помощи

на основании социального контракта ______________________________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" ___________ 20___ года

     Заявление зарегистрировано под N ______________________

_________________________________               _________________________

(фамилия и инициалы специалиста,                   (подпись специалиста)

   принявшего документы)

контактный телефон _____________________________