Приложение N 3. Заявление о составе семьи

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления министерством социального развития
Саратовской области государственной услуги по выплате
государственной социальной помощи на основании социального
контракта малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам
(с изменениями от 27 февраля 2015 г.)

                                  В  орган  социальной  защиты  населения

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                       (наименование района, города)

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  зарегистрированного по месту жительства

                                  и (или) по месту пребывания*(1)

                                  _______________________________________

                                        (индекс, адрес заявителя,

                                  _______________________________________

                                             период регистрации)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Документ,   удостоверяющий     личность

                                  (паспорт)______________________________

                                  серия _____________ N _________________

                                  выдан _________________________________

                                  _______________________________________

                                  дата выдачи _________________________ г.

                               Заявление

     Сообщаю следующие сведения:

     1. О себе, членах семьи,  совместно  со мной проживающих  и  ведущих

совместное хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к заявителю)*(2)	Категория (работающий, пенсионер*(3), учащийся, безработный*(4), инвалид*(5), т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     2. Социальный  статус:  малоимущий   одиноко  проживающий  гражданин

(малоимущая семья)

(нужное подчеркнуть).

     3. Сведения   о   наличии   транспортного  средства   на   основании

техпаспорта: марка автомобиля __________________________________________,

год выпуска __________, год приобретения ____________.

     4. Сведения  о   наличии  недвижимости  с  указанием   адреса  места

нахождения: жилого дома ______________________________, квартиры, комнаты

______________________, наличие другого движимого и недвижимого имущества

________________________________________________________________________.

     5. Наличие земельного пая (участка) _______________________________,

площадь ___________________ га.

     6. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок ____________ га; количество пчелосемей _________; крупный рогатый

скот ____________________; свиньи ________; овцы ________; куры ________,

утки ______, гуси ______, кролики _____.

     7. Доходы семьи  по  каждому  члену  семьи  (в рублях)  за расчетный

период с ____________ 2____ г. по ______________ 2____ г.:

N п/п	Вид дохода	_________ ф.и.о. члена семьи	_________ ф.и.о. члена семьи	_________ ф.и.о. члена семьи	_________ ф.и.о. члена семьи	_________ ф.и.о. члена семьи	_________ ф.и.о. члена семьи	_________ ф.и.о. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за:
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
2.	Пенсии (в руб.) за:
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
3.	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за:
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
4.	Стипендия (в руб.) за:
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
5.	Получаемые алименты (в руб.) за:
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
6.	Пособия по безработице (в руб.) за:
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за:
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
8.	Доходы от земельного пая и сдачи внаем имущества (в руб.) за:
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
9.	Льготы и компенсации (в руб.) за:
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
10	Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.): 1) __________________ за:
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	2) __________________ за:
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	3) __________________ за:
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	4) __________________ за:
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	__________ 20___ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________	__________
Итого:

     8. За расчетный период с __________ 2___ г. по __________ 2___ г.  из

 ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота _______ кг, свинина _______

кг, баранина _________ кг, мясо кур _________ кг, молоко _________ кг, мед

_________ кг, картофель ________ кг, яйца куриные ________ штук, мясо утки

_______ кг, мясо гуся _______ кг, мясо кролика _______ кг, овощи открытого

грунта ________ кг,   бахчевые   продовольственные   культуры ________ кг,

плодово-ягодные культуры ______ кг.

     9. Сведения  о  получении  государственной  социальной помощи  в виде

предоставления  социальных услуг  в соответствии  с главой 2  Федерального

закона "О государственной социальной помощи" _____________________________

_________________________________________________________________________.

     10. О себе и своей семье дополнительно сообщаю: _____________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

     Дата заполнения заявления _________________ 20___ г.

     Подпись  заявителя ______________________

     Документы принял: дата _______________ 20___ г., N ___________

     Подпись _______________________

_____________________________

     *(1) при наличии  одновременной регистрации и по месту жительства, и

по месту пребывания указываются оба адреса;

     *(2) указывается документ,  подтверждающий родство  (свидетельство о

 рождении, свидетельство о регистрации брака; серия,  номер,  кем и когда

выдано)

     *(3) для категории  пенсионеров следует уточнять,  работает или нет;

     *(4) для безработных следует уточнять,  состоит ли на учете в службе

занятости;

     *(5) для инвалидов следует уточнять группу инвалидности.