Приложение N 2. Заявление о назначении и выплате пособия (компенсации)

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
государственного единовременного пособия,
ежемесячной денежной компенсации гражданам
при возникновении у них поствакцинальных осложнений
(с изменениями от 1 ноября 2010 г., 18 октября 2011 г.,
7 сентября, 26 ноября 2012 г., 26 декабря 2016 г.)

            В ___________________________________________________________

             (наименование органа социальной поддержки населения области)

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

        (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

           (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

тел. дом. ___________________________ тел. раб. _________________________

адрес электронной почты ________________________ СНИЛС __________________

Документ, удостоверяющий личность ___________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить ____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество гражданина, которому будет

_________________________________________________________________________

            назначена мера социальной поддержки, год рождения)

_________________________________________________________________________

(государственное единовременное пособие, ежемесячную денежную компенсацию

_________________________________________________________________________

    гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений)

     Представляю следующие документы:

N п. п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	документы, подтверждающие факт поствакцинального осложнения (заключение об установлении факта поствакцинального осложнения)
2.	свидетельство о смерти
3.	справка об инвалидности
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Прошу  перечислить  предоставленную   мне  единовременную   денежную

выплату (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | через почтовое отделение: __________________________________________

\--/

/--\

|  | через кредитную организацию: _______________________________________

\--/ ____________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 /-----------------------------------------------------\

расчетный счет N |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                 \-----------------------------------------------------/

     Я  предупрежден(а) об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" _____________ 20__ г.                 _____________________________

                                                  (подпись заявителя)

* Заявление заполнено и подписано представителем заявителя ______________

______________________________________

    (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ____ ________ 20__ г. за N __________

Документ, удостоверяющий личность ___________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

     Заявление зарегистрировано: "___" ______________ 20___ года N_______

                                    (дата регистрации)    (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы о предоставлении гр. _________________________

                                                   (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                          (указать вид выплаты)

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

_______________________________________         _________________________

   (фамилия и инициалы специалиста,               (подпись специалиста)

         принявшего документы)

контактный тел. ______________________