Приложение 2. Заявление о назначении пособия на проведение летнего оздоровительного отдыха

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по назначению пособия на проведение
летнего оздоровительного отдыха детей отдельных категорий
военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов
исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших без вести,
ставших инвалидами в связи с выполнением задач в условиях
вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской
Республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях
Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а
также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических
операций на территории Северо-Кавказского региона,
пенсионное обеспечение которых осуществляется
Пенсионным фондом Российской Федерации
(с изменениями от 6 июня 2011 г., 14 декабря 2012 г.,
6 апреля, 17 июля 2015 г., 2 декабря 2016 г.)

                      В _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

   (статус заявителя - мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель,

                         бабушка, дедушка.)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

_________________________________________________________________________

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                      (индекс, адрес заявителя)

на срок с ________________ по ________________.

Телефон домашний ___________________, мобильный ________________________,

рабочий ______________________________, адрес электронной почты заявителя

_______________________________ СНИЛС заявителя _________________________

Документ, удостоверяющий Личность заявителя __________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить за ______________________________ год (годы) пособие

                         (указывается год или годы)

на проведение летнего оздоровительного    отдыха  на  совместно  со  мной

 проживающего(щих)  ребенка (детей) военнослужащего,  погибшего (умершего

признанного в   установленном     порядке     безвестно    отсутствующим,

объявленного  умершим),  ставшего  инвалидом в связи    с     выполнением

задач   в  условиях  вооруженного  конфликта немеждународного   характера

в  Чеченской Республике и на       непосредственно     прилегающих      к

 ней  территориях   Северного     Кавказа,     отнесенных      к     зоне

вооруженного  конфликта,  а  также  в  связи  с  выполнением задач в ходе

контртеррористических  операций  на территории Северо-Кавказского региона

(нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

     Для назначения пособия представляю следующие документы:

N п. п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     На _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей)

пособие на проведение летнего оздоровительного отдыха за _____ год (годы)

мне и другим лицам не назначалось и не выплачивалось.

     Я обязуюсь своевременно извещать орган социальной защиты   населения

об изменении данных, представленных для принятия решения  о    назначении

пособия (перемена места жительства, окончание совместного проживания    с

ребенком, принятие решения о прекращении опеки  либо   попечительства   и

др.).

     Прошу перечислять назначенное пособие (выбрать один из вариантов):

     - через почтовое отделение: ________________________________________

     - через кредитную организацию: _____________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование и реквизиты кредитной организации)

расчетный счет

"___"_______________ 20__ г. ____________________________________________

    (подпись заявителя (представителя заявителя - в случае заполнения

               заявления представителем заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ___ _________ 20___ г. за N _________

Документ, удостоверяющий Личность заявителя _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

Документы принял: Дата _____________ Подпись специалиста ________________

Зарегистрировано N_______________

 - - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза - - - - - - - - - - - - - - -

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                    (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

                          (указать вид выплаты)

приняты "___" ____________ 20__ г. Заявление зарегистрировано под N _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы)

                         (подпись специалиста)

контактный тел. _______________