Приложение N 2. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по предоставлению пособия
на погребение членам семей или лицам, взявшим на себя
организацию похорон граждан, погибших в результате
катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие
лучевой болезни и других заболеваний, возникших
в связи с чернобыльской катастрофой, а также умерших
граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы
(с изменениями от 28 ноября 2016 г.)

                          Начальнику территориального органа

                          _______________________________________________

                             (наименование органа соц. защиты населения)

                          от ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                          Дата рождения _________________________________

                          Паспорт: серия __________ номер _______________

                          Выдан _________________________________________

                          проживающего(ей) по адресу: ___________________

                          _______________________________________________

                                    (адрес регистрации заявителя)

                          телефон _______________________________________

                             Заявление

     Прошу  выплатить  пособие  на  погребение  в  соответствии  с частью

четвертой  статьи 14 Закона  Российской  Федерации  "О  социальной защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС".

     Сообщаю, что выплата пособия на погребение _________________________

                                                      (ФИО умершего)

не производилась.

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии  с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

дата _________________                          подпись _________________

----------------------------Линия отреза---------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  на  выплату  пособия на  погребение  лицам,

взявшим  на  себя  организацию  похорон  граждан,  погибших в  результате

катастрофы  на Чернобыльской АЭС,  либо умерших вследствие заболеваний  в

связи с чернобыльской катастрофой гр. ___________________________________

                                               (ФИО заявителя)

__________________________________ приняты "___" ________________ 20__ г.

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                            (рег. номер заявления)

"___" _________________ 20__ г.          ________________________________

          (дата)                               (подпись специалиста)

     Тел. территориального органа Министерства __________________________

     Время приема заявителей ____________________________________________