Приложение N 1. Заявление на получение и обработку персональных данных

Приложение N 1
к административному регламенту
министерства здравоохранения Саратовской области
по предоставлению государственной услуги по присвоению
(подтверждению) квалификационных категорий специалистам,
работающим в системе здравоохранения Саратовской области

                                     Председателю аттестационной комиссии

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество - полностью)

                                     работающего по специальности

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     в должности ________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                     (место работы)

                           Заявление

     Прошу Вас присвоить (подтвердить) мне ______________________________

                        (указать какую)

квалификационную категорию по специальности _____________________________

                              (указать какую)

     Стаж работы по данной специальности ____________ лет.

     Квалификационная категория ________________________________________.

                               (указать, если есть)

     По специальности __________________________________________________.

                                 (указать)

     Присвоена "___" _____________ _______ года.

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

согласен(а) на получение и обработку моих  персональных  данных  с  целью

оценки квалификации.

"___" _____________ 20___ года       _________________

                                          (подпись)