Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 15
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 15 июня 2015 г. N 839
______________________________________
______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
МЛУ ШЛУ (нужное обвести)
(адрес)
_____________________________________
(отделение)
Извещение
о больном с установленным бактериовыделением микобактерий
туберкулеза с множественной (широкой) лекарственной устойчивостью
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
13. Место обнаружения МЛУ/ШЛУ МБТ (ЛПУ) ____________________________
14. Метод выявления МЛУ/ШЛУ ________________________________________
15. Дополнительные сведения ________________________________________
15.1 Сопутствующие заболевания: нет, 1- ВИЧ, 2 - Сахарный диабет,
Другая (вписать) _____________________ Дата представления на ЦВКК-МЛУ/ШЛУ
_____________ 20__ г.
16. ________________________________________________________________
Дата отсылки/изменения извещения |
Подпись пославшего извещение/ внесшего изменения |
ФИО сотрудника |
Подпись, получившего извещение |
Дата получения извещения |
ФИО сотрудника |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Регистрационный N __________/_________ в журнале 03-ТБ/у
квартал __________ год 20___ год
Порядковый номер регистрации в журнале подачи извещений N ________
Инструкция
по заполнению учетной формы "Извещение о больном с установленным бактериовыделением микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью"
Извещение составляется врачами и/или средним медицинским персоналом лечебно-профилактических и противотуберкулезных учреждении всех ведомств, направивших пациента на исследование, в случае выявления впервые в жизни у пациента множественной (широкой) лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза независимо от условий выявления: при дифференциально-диагностическом обследовании, обращении за лечением, профилактическом осмотре, обследовании в стационаре, на секции и т. д.
Служит для информации сбора информации в ГУЗ "Областной клинический противотуберкулезный диспансер" с целью принятия необходимых противоэпидемических мер и обработки статистической информации.
Подается в ГУЗ "Областной клинический противотуберкулезный диспансер" в течении 3-х рабочих дней после установления спектра лекарственной чувствительности и с отметкой о группе учета лекарственной чувствительности (МЛУ, ШЛУ).
В пункте 1 заполняется фамилия, имя, отчество больного печатными буквами.
В пункте 2 знаком "V" (галочка) отмечается пол больного, вписывается рост и вес пациента.
В пункте 3 вводится дата рождения цифрами из расчета в одной клетке одна цифра.
Пункты 4 и 5 "Адрес фактического места проживания" и "Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)" заполняются печатными буквами.
В пункте 6 отмечается принадлежность к декретированным контингентам.
В пункте 7 вводятся даты первичного установления диагноза туберкулеза и наличие туб. контакта.
В пункте 8 знаком "V" (галочка) отмечается группа больного.
В пункте 9 указывается диагноз на момент обнаружения МЛУ/ШЛУ.
В пункте 10 история предыдущего лечения отмечается дата начала лечения, режим лечения предшествующий 4 режиму из расчета в одной клетке одна цифра, фазы лечения и дозы знаком "V" (галочка) отмечается лечение препаратами 1 и/или 2 ряда.
В пункте 11 вводятся дата лабораторного подтверждения МЛУ МБТ (нужное подчеркнуть) и лабораторный номер из расчета в одной клетке одна цифра.
Данные о препаратах, к которым выявлена устойчивость, заполняются в пункте 12 в соответствующей таблице знаком "+" - устойчивость выявлена; или знаком "-" - данные за устойчивость не выявлены. Если исследование на данный препарат не проводилось, ячейка остается пустой.
В случае, если спектр лекарственной чувствительности при повторном исследовании изменился в сторону увеличения (в т. ч. до ШЛУ), то в течении 3-х дней с момента получения результата данные об изменении спектра подаются специалистом, учреждения направившего на повторное исследование чувствительности, в ГУЗ "Областной клинический противотуберкулезный диспансер" с копией анализа проведенного исследования.
В пункте 13 вносятся данные о месте первого обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов (название ЛПУ, где проводилось исследование).
В пункте 14 вносятся сведения о используемых методах при первом обнаружении устойчивости (БАКТЕК, биочип-диагностика и т. д.).
В пункте 15 вносятся дополнительные сведения имеющие значения для дальнейшей тактики ведения пациента (на момент подачи пациент умер, выбыл за пределы области, и т. п.), а также факт обнаружения устойчивости по результатам вскрытия.
В пункт 15.1 сведения о сопутствующей и фоновой патологии, выявленной у пациента.
Вписывается дата первого представления на ЦВКК-МЛУ/ШПУ.
В пункте 16 регистрируется дата отсылки извещения, ставится подпись лица, заполнившего и отославшего извещение, дата получения извещения, ставится подпись лица, получившего извещение. Сведения о региональном регистрационном номере при начале лечения по 4 режиму химиотерапии.
<< Приложение N 14. Извещение о больном туберкулезом, выбывшем из стационара противотуберкулезной службы |
Приложение >> N 16. Показания для направления больных на компьютерную томографию |
|
Содержание Приказ министерства здравоохранения Саратовской области от 15 июня 2015 г. N 839 "О мерах по совершенствованию противотуберкулезной... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.