Приложение N 9. Сведения об использовании противотуберкулезных препаратов

Приложение N 9
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 15 июня 2015 г. N 839

                               Сведения

              об использовании противотуберкулезных препаратов

        за _____________ месяцев 20___ года в _____________ районе

     Наименование медицинской организации области

_________________________________________________________________________

Отчетные таблицы составляются ежеквартально в нарастающем итоге в течение

отчетного года

              Поступление противотуберкулезных препаратов*

Табл. 1

N п/п	Наименование лекарственных препаратов	Форма выпуска	Дата поступления в учреждение	Источник финансирования	Срок годности препарата	Стоимость (руб. коп.)	Количество (указать в упаковках)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Итоговая стоимость поступлений (в тыс. рублей)/итоговое количество упаковок лекарственных препаратов
Из них итоговая стоимость поступлений (в тыс. рублей)/итоговое количество упаковок лекарственных препаратов по Федеральным трансфертам
Из них итоговая стоимость поступлений (в тыс. рублей)/итоговое количество упаковок лекарственных препаратов из Областного бюджета
Из них итоговая стоимость поступлений (в тыс. рублей)/итоговое количество упаковок лекарственных препаратов из иных источников финансирования Указать источник:

Главный врач _____________________ (ФИО _____________) МП

Подпись ответственного лица учреждения ________________ (ФИО ___________)

      Активные группы больных, получающих на лечении в медицинской

          организации (наименование медицинской организации)

За ______________ месяцев 20___ года

Табл. 2

Режим химиотерапии (ХТ)	Количество лиц, получающих лечение по стандартному режиму химиотерапии				Количество лиц, оторвавшихся от лечения по стандартному режиму химиотерапии более 2 месяцев
	Стационар		Амбулаторный этап
	ИФ	ПФ	ИФ	ПФ
I
III
II
IV-Э
IV-Т (ЛУ к R)
IV-Т (МЛУ)
V

Примечания/пояснения ____________________________________________________

              Химиопрофилактика и противорецидивное лечение

Табл. 3

Группа диспансерного учета	III	IV A	IV Б	VI А	VI Б	VI В
Всего:
лица старше 18 лет
				Х	Х	Х
лица младше 18 лет

Примечания/пояснения ____________________________________________________

Главный врач _____________________ (ФИО _____________) МП

Подпись ответственного лица учреждения _______________ (ФИО ____________)

         Тест-терапия противотуберкулезными препаратами (О ГДУ)

Табл. 4

Получают тест-терапию	Количество лиц
Стационар
Амбулаторный этап

Примечания ______________________________________________________________

                      Лечение осложнений БЦЖ

Табл. 5

	Кол-во лиц	Схема лечения по МНН с указанием дозировок
Стационар
Амбулаторный этап

               Расход противотуберкулезных препаратов

     за __________ месяцев 20___ года в ______________ районе**

Табл. 6

N п/п	Наименование препарата	Форма выпуска	Стоимость (руб. коп.)	Количество израсходованных ПТП в течение отчетного периода (указать в упаковках)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Итоговая стоимость израсходованных лекарственных препаратов/итоговое количество упаковок лекарственных препаратов
Итоговая стоимость израсходованных лекарственных препаратов/итоговое количество упаковок лекарственных препаратов по Федеральным трансфертам
Итоговая стоимость израсходованных лекарственных препаратов/итоговое количество упаковок лекарственных препаратов по Областному бюджету
Итоговая стоимость израсходованных лекарственных препаратов/итоговое количество упаковок лекарственных препаратов из других источников финансирования

Главный врач ____________________ (ФИО ______________) МП

Подпись ответственного лица учреждения _______________ (ФИО ____________)

Бланк медицинской организации области

                              Заявка

                    на противотуберкулезные препараты

         ______________ района на ____ квартал ___ года/год

Таб. 7

N	Наименование препаратов по МНН (включая комбинированные лекарственные средства)	Форма выпуска	Ед. измерения (флаконы, упаковки)	Потребность на квартал (год) (указать в упаковках, флаконах)	Кол-во препарата оставшегося в учреждении на момент подачи заявки (указать в упаковках, флаконах)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

                         Обоснование заявки

     К заявке прикладывается документация, подтверждающая   необходимость

поставки данного количества противотуберкулезных препаратов, и  расчет  в

их потребности для медицинской организации области в     соответствии   с

действующими нормативно-правовыми требованиями:

Главный врач ________________ (ФИО ________________)

МП

Ответственное лицо учреждения

Должность _______________________________ (ФИО _______________)

Электронный адрес учреждения __________@_______________

тел./факс ________________________

Бланк медицинской организации области

                  Согласованная заявка***

                   на противотуберкулезные препараты

  _______________ района на ___________ квартал _____________ года/год.

Табл. 8

N	Торговое наименование лекарственного препарата	Наименование препаратов по МНН (включая комбинированные лекарственные средства)	Форма выпуска	Ед. измерения (флаконы, упаковки)	Потребность на квартал (год) (указать в упаковках, флаконах)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Главный врач    __________________ (ФИО ____________________)

МП

Ответственное лицо учреждения __________________ (ФИО __________________)

тел./факс

Дата согласования в ГУЗ "ОКПТД" __________________ 20___ г

_____________________________

     * Для территорий, имеющих стационары (отделения)   разбить   табл. 1

и табл. 6 на свод, стационарный этап и амбулаторный этап.

     ** Заявка учреждения составляется только    по   МНН   лекарственных

препаратов, включая комбинированные препараты.   Для    них   указывается

состав - несколько наименований лекарственных препаратов по МНН, входящих

в его состав.

     *** Формируется после рассмотрения расчетной заявки   учреждения  на

заседании Комиссии  по   организации     мероприятий     по    реализации

государственной программы "Развитие здравоохранения в Саратовской области

до 2020 г." в ГУЗ "ОКПТД". Представляется в ГУЗ "ОКПТД"   для   получения

лекарственных препаратов.