Приложение. Заявление о назначении единовременного пособия при усыновлении (удочерении) детей-сирот или детей, оставшихся без попечения родителей, на территории Саратовской области

Приложение
к Положению о порядке назначения и выплаты
единовременного пособия при усыновлении
(удочерении) детей-сирот или детей, оставшихся
без попечения родителей, на территории
Саратовской области

                             Заявление

       о назначении единовременного пособия при усыновлении

   (удочерении) детей-сирот или детей, оставшихся без попечения

           родителей, на территории Саратовской области

Фамилия, имя, отчество заявителя*
Наименование документа, удостоверяющего личность*
серия и номер
когда выдан
кем выдан
адрес регистрации (указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)*
сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)*
Способ получения пособия: на почтовое отделение /на счет (номер счета, открытого в кредитной организации)

     Прошу назначить единовременное пособие за принятого на воспитание  в

семью ребенка:

N п/п	Ф.И.О, ребенка	Дата рождения (число, месяц, год)

Расписка:

Документы принял:

Дата __________________

Подпись специалиста _________________ (Ф.И.О.)

Зарегистрировано N __________________

_____________________________

     *  В  случае  подачи  лицом,  имеющим  право  на  получение пособий,

заявления  через законного представителя или доверенного лица в заявлении

дополнительно  указываются  фамилия,  имя, отчество, почтовый адрес места

жительства    (места    пребывания,  фактического  проживания)  законного

представителя  (доверенного лица), наименование, номер и серия документа,

удостоверяющего  личность  законного  представителя  (доверенного  лица),

сведения  об органе, выдавшем документ, удостоверяющий личность законного

представителя  (доверенного лица), и дате его выдачи, наименование, номер

и  серия  документа,  подтверждающего  полномочия законного представителя

(доверенного    лица),    сведения  об  организации,  выдавшей  документ,

подтверждающий  полномочия  законного  представителя (доверенного лица) и

дате его выдачи.