Приложение N 2. Лицензия на осуществление деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Саратовской области от 5 декабря 2016 г. N 437 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления министерством
здравоохранения Саратовской области государственной услуги
по выдаче лицензий на осуществление медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам исполнительной власти);
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части
деятельности по обороту наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными средствами
и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти)
(с изменениями от 11 февраля 2013 г., 5 декабря 2016 г.)

                         (лицевая сторона)

         Изображение Государственного герба Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

                             Лицензия

             N ____ от _______________________ года

     На осуществление ___________________________________________________

                        (указывается лицензируемый вид деятельности)

________________________________________________________________________.

     Виды    работ   (услуг),   выполняемых   (оказываемых)   в   составе

лицензируемого вида деятельности,  в  соответствии  с  частью 2 статьи 12

Федерального закона "О лицензировании  отдельных   видов   деятельности":

_________________________________________________________________________

          (указываются в соответствии с перечнем работ (услуг),

_________________________________________________________________________

        установленным положением о лицензировании соответствующего

________________________________________________________________________.

                         вида деятельности)

     Настоящая лицензия предоставлена ___________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

    (в том числе   фирменное  наименование), организационно-правовая

     форма юридического лица, фамилия, имя и  (в случае, если имеется)

        отчество индивидуального   предпринимателя, наименование и

            реквизиты документа, удостоверяющего его личность)

     Основной государственный регистрационный номер   юридического   лица

(индивидуального предпринимателя) (ОГРН) _______________________________

________________________________________________________________________.

     Идентификационный номер налогоплательщика _________________________.

                           (оборотная сторона)

     Место   нахождения  и  места  осуществления    лицензируемого   вида

деятельности ____________________________________________________________

             (указываются адрес места нахождения (место жительства - для

                    индивидуального предпринимателя) и адреса мест

            осуществления работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в

                    составе лицензируемого вида деятельности)

     Настоящая лицензия предоставлена на срок:

/-\           /-\

| | бессрочно | | до "____" _________________ года

\-/           \-/   (указывается в случае, если федеральными законами,

                     регулирующими осуществление видов деятельности,

                   указанных в части 4 статьи 1 Федерального закона "О

                      лицензировании отдельных видов деятельности",

                         предусмотрен иной срок действия лицензии)

     Настоящая лицензия предоставлена на основании решения лицензирующего

органа - приказа (распоряжения) от "____" __________________ года N ____.

     Действие   настоящей    лицензии на основании решения лицензирующего

органа - приказа (распоряжения) от "_____" __________________________года

N________ продлено до "_____" __________________ года N _________.

    (указывается в случае, если федеральными законами, регулирующими

     осуществление видов деятельности, указанных в части 4 статьи 1

           Федерального закона "О лицензировании отдельных видов

          деятельности", предусмотрен иной срок действия лицензии)

     Настоящая лицензия переоформлена на основании решения лицензирующего

органа - приказа (распоряжения) от "____" ______________ года N ________.

     Настоящая лицензия имеет __________________ приложение (приложения),

являющееся ее неотъемлемой частью на _____ листах.

_______________________ _______________________ _________________________

      (должность               (подпись                   (Ф.И.О.

 уполномоченного лица)   уполномоченного лица)     уполномоченного лица)

     М.П.