Приложение N 6. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Саратовской области от 5 декабря 2016 г. N 437 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к Административному регламенту предоставления министерством
здравоохранения Саратовской области государственной услуги
по выдаче лицензий на осуществление медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам исполнительной власти);
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части
деятельности по обороту наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными средствами
и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти)
(с изменениями от 11 февраля 2013 г., 5 декабря 2016 г.)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Саратовской области

                                           В министерство здравоохранения

                                           Саратовской области

                                           Исх. N _______________________

                                           от ___________________________

                            Заявление

           о предоставлении дубликата (копии) лицензии на

     осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной

    деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

      организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на

              территории инновационного центра "Сколково")*

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                           предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (адрес места нахождения юридического лица, адрес места фактического

    осуществления деятельности индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

   лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  предоставить  дубликат  (копию)  лицензии     на    осуществление

медицинской    деятельности,    выданной   министерством  здравоохранения

Саратовской области.

     Номер  и  дата  регистрации  лицензии  на  осуществление медицинской

деятельности ____________________________________________________________

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины    за   предоставление  дубликата  (копии)  лицензии,  либо  иные

сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины**:

дата ____________________, номер __________________, сумма ______________

Сумма _________________________________, назначение платежа______________

________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя

          юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"__"_______ 20__ года _______________

                        (подпись)

М.П. (при наличии печати)

_____________________________

     * Далее - медицинская деятельность.

     **     За    предоставление    дубликата    лицензии    уплачивается

государственная  пошлина  в  соответствии  со  статьей 333.33  Налогового

кодекса Российской Федерации.