Приложение N 14. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Саратовской области от 5 декабря 2016 г. N 437 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 14

к Административному регламенту предоставления министерством
здравоохранения Саратовской области государственной услуги
по выдаче лицензий на осуществление медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам исполнительной власти);
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части
деятельности по обороту наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными средствами
и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти)
(с изменениями от 11 февраля 2013 г., 5 декабря 2016 г.)

Регистрационный номер: ____________________________ от___________________

                       (заполняется лицензирующим

                              органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Саратовской области

                                Заявление

      о прекращении деятельности по обороту наркотических средств,

         психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                        наркосодержащих растений

Регистрационный N____________ лицензии от ____ _______________ 20__ года,

предоставленной ________________________________________________________.

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия __________________ N _______________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________________ Бланк: серия _________________ N _______________
9.	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность
10.	Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
11.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	на бумажном носителе лично*; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*; в форме электронного документа*

_____________________________

     * нужное указать.

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

      имеющего право действовать от имени юридического лица или

                  индивидуального предпринимателя)

"_____" ______________ 20___ года     ___________________________________

     М.П.                                          (подпись)

     Лицензиат, имеющий намерение прекратить  деятельность   по   обороту

наркотических средств, психотропных веществ    и     их       прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений,     обязан    представить   или

направить в лицензирующий орган заказным     почтовым    отправлением   с

уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности по   обороту

наркотических средств, психотропных   веществ     и    их    прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений не  позднее  чем  за  пятнадцать

календарных дней до дня фактического прекращения    лицензируемого   вида

деятельности (часть 14 ст. 20  Федерального    закона  от 4 мая 2011 года

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").