Приложение N 13. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Саратовской области от 11 февраля 2013 г. N 54 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 13

к Административному регламенту предоставления министерством

здравоохранения Саратовской области государственной услуги по

выдаче лицензий на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также организаций федеральных

органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских

и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи);

фармацевтической деятельности (за исключением

деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли

лекарственными средствами и аптечными организациями,

подведомственными федеральным органам исполнительной власти,

государственным академиям наук); деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности

по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации,

за исключением деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными

организациями, подведомственными федеральным органам

исполнительной власти, государственным академиям наук)

(с изменениями от 11 февраля 2013 г.)

Регистрационный номер: ____________________________ от___________________

                       (заполняется лицензирующим

                              органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Саратовской области

                               Заявление

             о прекращении фармацевтической деятельности

Регистрационный N____________ лицензии от ____ _______________ 20___года,

предоставленной_________________________________________________________.

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________________ Бланк: серия ____________________ N _____________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________________ Бланк: серия ___________________ N _____________
9.	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность
10.	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
11.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	на бумажном носителе лично*; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*; в форме электронного документа*

_____________________________

     * нужное указать.

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

      имеющего право действовать от имени юридического лица или

                  индивидуального предпринимателя)

"_____" ______________ 20___ года     ___________________________________

     М.П.                                         (подпись)

     Лицензиат,  имеющий     намерение    прекратить     фармацевтическую

деятельность,   обязан   представить или  направить в лицензирующий орган

заказным почтовым отправлением   с  уведомлением о   вручении заявление о

прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем   за  пятнадцать

календарных дней до дня фактического  прекращения   лицензируемого   вида

деятельности (часть 14 ст. 20  Федерального   закона   от 4 мая 2011 года

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").