Приложение. Опись документов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

                         Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ____________

_________________________________________________________________________

                     (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган ________________________________________

                                  (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления  лицензии   на   осуществление

фармацевтической деятельности:

     I. В связи с (*нужное указать):

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

     <*> изменением наименования юридического лица

     <*> изменением адреса   места     нахождения    юридического    лица

     <*> изменением адреса места    осуществления    юридическим   лицом,

индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида   деятельности    при

фактически неизменном месте осуществления деятельности

     <*> изменением перечня выполняемых  работ,     оказываемых    услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее   не    указанных    в

лицензии

     <*> прекращением деятельности по одному адресу    или     нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     <*> истечением срока действия лицензии (лицензий),   не   содержащей

(не содержащих)  перечня   выполняемых    работ,    оказываемых    услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

     <*> изменение места жительства индивидуального предпринимателя

     <*> изменение     имени,     фамилии   и  (если   имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя

     <*> изменение  реквизитов   документа,    удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя*

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии**
2.	Оригинал действующей лицензии**
3.	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии***
4.	Доверенность

     II. В связи с:

     * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида.

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии**
2.	Оригинал действующей лицензии**
3.	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии***
4.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности** (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним** (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
6.	Доверенность

_____________________________

     ** Документы,  которые  соискатель   лицензии   должен   представить

самостоятельно.

     *** Документы, которые соискатель лицензии вправе   представить   по

собственной инициативе.

       Документы сдал                        Документы принял

соискатель лицензии/представитель должностное лицо лицензирующего органа:

соискателя лицензии /:

_________________________________ _______________________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)          (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________ Дата __________________________________

     (реквизиты доверенности)     Входящий N ____________________________

М.П.                              Количество листов _____________________

                                  М.П.